Los pacientes politraumatizados (incluido el Trauma craneoencefálico o TCE), los neurocríticos y los quemados graves se consideran el paradigma del paciente crítico pues estando previamente sanos sufren una agresión que determina una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica grave con un pico de máxima actividad entre los 5-10 días, que en el caso del quemado puede mantenerse durante meses.

La sepsis es una entidad que puede ser motivo de ingreso - con características metabólicas propias - o una complicación sobrevenida; en este caso modifica y complejiza el patrón metabólico previo.

La lesión renal aguda (LRA) se desarrolla en el contexto de fracaso multiorgánico, y al igual que lo referido para la situación séptica, modifica profundamente el metabolismo, además de condicionar el manejo de los líquidos y electrolitos y, en última instancia, suponer una elevación de las demandas metabólicas asociadas a las Terapias de Depuración Extrarrenal (TDE).

La insuficiencia hepática (IH) y el trasplante hepático (TxH) presentan una alta prevalencia de malnutrición por las alteraciones metabólicas derivadas de la propia enfermedad, la disminución en la ingesta y de las disfunciones autonómicas.

1. La forma idónea de cálculo de requerimientos en situaciones específicas, es la calorimetría indirecta (CI) y la vía ideal de administración del tratamiento nutricional, es la enteral.


2. El soporte nutricional en pacientes Politraumatizados, TCE y  Neurocríticos nos permite mejorar la recuperación y la funcionalidad para lo que es necesario optimizar el aporte de proteínas


3. En el paciente quemado crítico, la característica más relevante es el estado hipermetabólico generado tras la destrucción tisular. Es imperativo hacer un cálculo individualizado según la superficie corporal quemada y el momento evolutivo.


4. En la sepsis, a falta de CI se aportarán 20-25 kcal/kg/d, con un contenido de proteínas de 1,3 g/kg/día tras superar el shock.  La glutamina no parece aportar ningún beneficio.


5. En la LRA se debe tener en cuenta el catabolismo proteico y la TDE utilizada.  Los pacientes con LRA deben recibir el mismo soporte nutricional que otros pacientes críticos en cuanto a proteínas (1,2-1,5 g/kg/d) y calorías totales (25-30 kcal/kg/d). Nunca se debe restringir el aporte proteico con intención de evitar o demorar las TCE. En pacientes sometidos a TDE, debe incrementarse el aporte proteico hasta 2g/Kg/peso aproximadamente.


6. Los pacientes con insuficiência hepática o con transplante hepático críticos, se encuentran en un estado hipermetabólico, con un aumento del gasto energético, de la neoglucogenesis y con intolerancia a la glucosa. Deben recibir 35 kcal/kg/d y de 1,2-1,5 g/kg/d de proteínas. La vía de elección será la enteral empezando a las 12-24 h del postoperatorio.

En el paciente politraumatizado, la intensidad de la respuesta metabólica dependerá del tipo y grado de traumatismo. Por este motivo, se recomienda hacer el cálculo de los requerimientos nutricionales de forma precisa basándose en CI y cuando no sea posible, aplicar fórmulas basadas en el peso. Se recomienda un aporte calórico diario de 25 kcal/kg y un aporte proteico como mínimo de 1,3 g/kg/día de proteína con el 70% de las calorías no proteicas en forma de hidratos de carbono, limitando el aporte graso.

Se sugiere el empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de fármaco-nutrientes como arginina, omega 3 o antioxidantes si no existen contraindicaciones. Se recomienda suplementar a dosis superior a la empleada en el paciente crítico general otros micronutrientes como el selenio y el zinc.

El aporte de glutamina tiene como objetivo normalizar los niveles plasmáticos de este aminoácido y puede ser beneficioso para los pacientes traumáticos si se administra a las dosis adecuadas (0,2-0,3 g/kg/d).

Siempre que sea posible, debe preferirse la vía enteral gástrica y el inicio precoz del aporte en las primeras 36-48 horas de evolución. En pacientes con TCE, suele ser frecuente la gastroparesia, precisando en tal caso el uso de procinéticos o, incluso, la colocación de un acceso postopilórico. Debe contemplarse la NPT si tras el 3r día de evolución no se han alcanzado el 60% de los requerimientos nutricionales.

El inicio precoz del tratamiento médico nutricional, preferentemente enteral, es prioritario en estos pacientes. Los tratamientos de sedación, analgesia, relajación muscular o coma barbitúrico afectan al estado metabólico por lo que es imperativo individualizar el aporte calórico. En este sentido, la CI permite ajustar el aporte a los requerimientos de cada paciente, en cada momento de la evolución de su enfermedad.
Cuando no se dispone de CI, hay que utilizar fórmulas con ajuste de las calorías en función del peso. En la fase aguda, los requerimientos calóricos no difieren de los del resto de pacientes críticos (20Kcal/Kg/día). Sin embargo, a partir de la segunda semana, los requerimientos deben ajustarse también en función de lesión. Así, por ejemplo, se recomienda diferenciar el aporte si el paciente está sedado o relajado o disminuir el aporte calórico en pacientes con lesión medular una vez superada la fase aguda.

En los pacientes neurocríticos, como en el paciente crítico en general, se recomienda intentar alcanzar el 80% de los requerimientos calóricos. El aporte de proteínas en estos pacientes debe localizarse entre 1,4 y 1,6g/Kg/día. También se recomienda utilizar dietas enterales enriquecidas con mezclas de farmaconutrientes en los pacientes con TCE grave, incluída la glutamina a dosis de 0,2-0,3 g/kg/d.

En los casos en que el residuo gástrico sea repetidamente elevado por el enlentecimiento del vaciado gástrico, se recomienda el inicio de procinéticos y, en caso de refractariedad, valorar el acceso postpilórico. En todos los casos, valorar el uso de nutrición parenteral complementaria si no se llega a alcanzar los requerimientos con la nutrición enteral.

Así mismo, como en el resto de pacientes graves, es fundamental un buen control glucémico, y mantener los niveles de glucoosa en sangre entre 110 y 150 mg/dL.

Los pacientes quemados críticos presentan una situación hipermetabólica, por la que requieren iniciar precozmente el tratamiento nutricional. El mejor ajuste de los requerimientos calóricos es la CI, pero para cuando no esté disponible, se han descrito fórmulas específicas para el cálculo de los requerimientos calóricos en estos pacientes, como la ecuación de Toronto.

El aporte calórico dependerá de diferentes factores siendo el porcentaje de superficie quemada uno de los más relevantes. En pacientes con superficie corporal quemada >20%, se recomienda el tratamiento nutricional precoz vía oral o, si esta no fuera posible, con NE. En los casos en los que no se pueda aportar precozmente la totalidad de las necesidades calóricoproteicas, se recomienda el inicio de NPT complementaria o total, si fuera necesario.

  En cuanto a la distribución de los macronutrientes, se recomienda incrementar el aporte de proteínas (1,5-2g/kg/d) y distribuir las calorías restantes minimizando el aporte de grasa al 30%. Se sugiere emplear dietas enterales enriquecidas con farmaconutrientes, como en el caso de los pacientes traumáticos y de igual manera también aportar, entre otros: glutamina (0,3-0,5 g/kg/día), arginina, vitaminas C y E y elementos traza como selenio, cobre y zinc.  

Una recomendación específica para estos pacientes es el empleo de anabolizantes, como la oxalondrona y de betabloqueantes, como el propanolol, para disminuir la termogénesis suprafisiológica, el trabajo cardiaco, el gasto energético en reposo y la lipolisis periférica. Ambos tratamientos tienen como objetivo mejorar la eficiencia en la síntesis proteica.

La prescripción calóricoproteica se basará midiendo el gasto energético en reposo con CI. En general, se recomienda un aporte total de 20-25 kcal/kg/d, como en el resto de pacientes graves. Generalmente presentan una respuesta hipermetabólica aunque estudios recientes también describen pacientes sépticos hipometabólicos en la fase inicial. Las estimaciones de los requerimientos energéticos en el paciente séptico frecuentemente subestiman las necesidades reales y lo exponen al underfeeding o infranutrición.

En la fase inicial de la sepsis, se recomienda un aporte de proteínas de 0,8 g/kg/d y un aumento gradual hasta 1,3 g/kg/día cuando se resuelve el shock más refractario de la fase inicial.

La hiperglucemia y la hipoglucemia en el paciente séptico, así como la variabilidad glucémica, se correlacionan ampliamente con un aumento de la mortalidad, por lo que se recomienda una estrecha monitorización de la glucemia y un protocolo estricto que tenga como objetivo el mantenimiento de la glucemia entre 110 y 150mg/dL. En el paciente en shock, la NE precoz se asocia a un incremento del riesgo de complicaciones digestivas graves. Superado la primera fase del shock, entendiéndose como tal la normalitzación de la TAm, con valores de lactato estables, aún con drogas vasoactivas, debe iniciarse el tratamiento médico nutricional, siempre que sea posible por vía enteral y de forma precoz (24-72 h).  Se recomienda NPT complementaria si a los 3 días no se alcanza el 60% del objetivo calóricoproteico.

Particularidades

• La administración de glutamina no parece tener ningún beneficio e incluso puede ser perjudicial en pacientes sépticos. En todo caso, para completar el contenido de aminoácidos, se puede administrar de forma segura glutamina en dosis bajas (no debe exceder los 0.35 g/kg/d IV o < 0.5 g/kg/d enteral) y siempre y cuando no existan contraindicaciones (insuficiencia hepática y/o renal).
• Hasta la fecha no existe suficiente evidencia para un posicionamiento referente a la arginina.
• Existen resultados dispares en estudios referente a los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 (PUFA ω-3), ácido eicosapentaenoico (EPA), y ácido docosahexaenoico (DHA) por lo que la evidencia científica que sustente su indicación en el paciente séptico es débil.
• No se recomienda el selenio solo ni en combinación con otros antioxidantes.
• En la actualidad, no hay evidencia suficiente que respalde la administración rutinaria de vitamina C en la sepsis.

Actualmente, las guías recomiendan (basándose en evidencia de baja calidad) que los pacientes con LRA reciban el mismo soporte nutricional que otros pacientes críticos en cuanto a proteínas (como mínimo de 1,3 g/kg/d) y calorías totales (25-30 kcal/kg/d).

Una prescripción nutricional “conservadora” (hipoproteica y limitaciones hidroelectrolíticas) solo debe considerarse en el paciente metabólicamente estable sin ningún estado hipercatabólico o enfermedad aguda crítica por lo que esta estrategia no es adecuada en el paciente de UCI.

Los requerimientos proteicos en los pacientes con LRA varían según el estado de gravedad y las diferentes modalidades de las TDE. Aunque hace algunos años las recomendaciones en cuánto aporte proteico en pacientes críticos com TDE continua eran de hasta 2,5g/Kg/día, estudios y guías de práctica clínica recientes desaconsejan estas dosis proteicas, recomendando no superar 1,8-2,0 g/Kg/d.

La prescripción proteica jamás debe reducirse con el objetivo de evitar o demorar el inicio de las TDE. La vía de elección del tratamiento médico nutricional será la enteral y de forma precoz siempre y cuando no existan contraindicaciones. En caso de intolerancia a pesar de procinéticos y/o acceso postpilórico, deberá valorarse la NPT, bien total o complementaria si es posible mantener mínimas dosis tróficas por vía enteral. En pacientes con diselectrolitemia y/o alteraciones del balance hídrico se prefieren las nutriciones de “protección renal” con bajo contenido de electrolitos (potasio, sodio y fósforo).

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso suplementario rutinario de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en el paciente con LRA. La administración de glutamina a alta dosis no está indicada en el paciente con LRA, ni aun estando bajo TCDE.

Debido a las frecuentes diselectrolitemias que pueden presentar estos pacientes, se aconseja una estrecha monitorización de electrolitos.

Particularidades

• TDE: Durante la prescripción del soporte nutricional debe considerarse la pérdida de elementos nutricionales (como aminoácidos, péptidos, proteínas, oligoelementos y vitaminas) y la ganancia de otros aspectos nutricionales (como la dextrosa) o calorías no nutricionales (como el citrato y el lactato).

• En las TDE se pierden grandes cantidades de vitaminas hidrosolubles en el efluente, con especial relevancia la Vitamina C, el folato y la tiamina. Si bien se pierden todos los oligoelementos, las pérdidas de cobre, selenio y zinc son particularmente elevadas e importantes.

• Debe considerarse que cuando se utiliza TDE continua com anticoagulación regional com citratos, éste es uma fuente de calorías extranutricionales que debe tenerse en cuenta para reducir el riesgo de sobrenutrición.

Los pacientes con IH y TxH presentan un aumento del gasto energético en reposo que se estima entre el 18% y el 30%.  El objetivo es un aporte calórico de 35-40 kcal/kg/d en el cual los hidratos de carbono provean del 45-60% del aporte energético diario, y un aporte proteico de 1.2-1.5g/kg/día. La vía de elección para el tratamento médico nutricional será la vía enteral siempre que sea posible, empezando a las 12-24h de ingreso, tanto para la IH como para el postoperatorio del TxH. En caso de no ser posible por contraindicación de la NE, deberá utilizarse la NPT. Si mediante la NE (y tras probar el acceso postpilórico en cas de ser factible) no se alcanzan el 60% de los requerimientos calóricoproteicos al 3r día, debe valorarse la NPT complementaria.
Los pacientes con IH hiperaguda grave con encefalopatía hepática y elevación de amonio presentan un elevado riesgo de edema cerebral, por lo que el soporte nutricional proteico puede diferirse durante 24 a 48h hasta que se controle la hiperamonemia. Cuando se inicia la administración de proteínas, se sugiere la monitorización de los niveles de amonio. Respecto a los aminoácidos ramificados (BCAA), la European Association for the Study of the Liver recomienda en la IH, las siguientes dosis: L-leucina 2500 mg, L-isoleucina 1250 mg, L-valina 1250 mg, HMB 1500 mg, vitamina D 40 mcg (1600 UI).
En la NPT, las nuevas formulaciones como la lipid-SMOF que contiene ω-3 y triglicéridos de cadena media ofrecen mayor beneficio comparadas con lípidos estándar a base de soja.
Para el complejo de vitamina B, las dosis recomendadas son unos 25 miligramos de vitamina B1, B2, B6 y niacina; 400 a 800 microgramos de ácido fólico; y 25 microgramos de vitamina B12.

A pesar de que algunos estudios han relacionado el aporte de prebióticos y probióticos (Lactobacillus spp. y otras bacterias metabolizadoras del ácido láctico) en el peroperatorio del paciente con TxH con una reducción de las complicaciones infecciosas, no existe evidencia suficiente como para recomendar su uso de forma sistemática.

Algunos estudios aconsejan el empleo de Gln iv en el postoperatorio inmediato de TxH de aquellos pacientes que requieran NPT. En caso de nutrirse por vía enteral, se aconseja el uso de fórmulas con farmaconutrientes (arginina, w-3 y nucleótidos) tanto antes como después del trasplante. 

En el TxH los requerimientos calóricoproteicos son similares a otros postoperatorios. La limitación del aporte proteico y el suplemento de aminoácidos BCAA no está indicada de manera rutinaria en la IH y solo podría considerarse en pacientes inestables con encefalopatía grave.

Peculiaridades

• Los pacientes com IH y TxH presentan frecuentemente hipoglucemia por aumento de la glucólisis hepática, alteración de la gluconeogénesis e hiperinsulinemia con reservas de glucógeno rápidamente agotadas. Se recomienda la administración de 1,5 a 2 g/kg/día mediante la infusión de sueros glucosados con un objetivo de mantener rango de normoglucemia.

• Deben monitorizarse estrechamente los niveles de fosfato, magnesio y potasio alterados frecuentemente en la IH.

• El Zinc es un cofactor en la conversión de amonio a urea. Algunos estudios han observado beneficio en el suplemento de Zinc en la encefalopatía hepática grave.

• Se sugiere el aporte suplementario de vitamina K y Vitamina D.