En los últimos años, la mortalidad en la enfermedad crítica se encuentra en cinética descendente gracias a los avances clínicos y tecnológicos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Recientemente las investigaciones han visibilizado el sufrimiento a largo plazo y las consecuencias devastadoras que la enfermedad puede ocasionar a los pacientes críticos. En este sentido, las sociedades internacionales de Medicina Intensiva han definido el término PICS (síndrome de inflamación y catabolismo persistente) y síndrome post-UCI, que engloban las secuelas a nivel funcional, cognitivo y emocional, en pacientes que sobreviven a la UCI, y que afecta tanto a la recuperación a corto/largo plazo como a la capacidad para recuperar la calidad de vida y la vuelta al trabajo. Actualmente, se están implementando en las UCIs estrategias para reducir el PICS; una de ellas es la terapia nutricional, que se considera una parte esencial en la rehabilitación y recuperación nutricional en la UCI, tanto en la fase temprana como en la recuperación a largo plazo. Estudios recientes han demostrado que la optimización de la dieta y el estado nutricional se traduce en una mejor función, cognición y salud mental en el periodo post-UCI.

1. El paciente crítico crónico (PCC) requiere una nutrición hiperproteica, acompañada de ejercicios de rehabilitación neuromuscular, para contrarrestar la sarcopenia secundaria a su estado de catabolismo persistente.


2. La ingesta oral exclusiva no garantiza el 100% del aporte calórico en el PCC, por lo que es fundamental incrementar la dieta de estos pacientes con suplementos orales hiperproteicos.


3. La transición del PCC desde UCI a planta, debe incluir un plan nutricional documentado y un seguimiento por parte del servicio de Nutrición y Dietética, que incluya monitorización del aporte proteico-calórico.


4. El papel de los farmaconutrientes y de algunos agentes anabólicos no está claramente establecido, si bien constituye una línea de investigación prometedora en el futuro.

El avance científico y tecnológico, junto con la aplicación de protocolos basados en guías clínicas publicadas por diferentes sociedades científicas, ha permitido disminuir la mortalidad de los pacientes críticos que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, un 5-10% de estos pacientes se convierten en pacientes críticos crónicos (PCC), precisando una estancia prolongada en UCI (mayor de 14 días). Estos PCC son, a menudo, pacientes con mayor edad y comorbilidad. Clínicamente se caracterizan por ser pacientes más frágiles, precisando, en muchas ocasiones, ventilación mecánica (VM) prolongada. Como consecuencia, suelen desarrollar ciertas secuelas como polineuromiopatías, alteración de la composición corporal (sarcopenia y osteopenia, infiltración grasa y edemas), cambios neuroendocrinos, alteraciones cognitivas y psicológicas y mayor predisposición a las infecciones. Estas características repercuten en una recuperación más tórpida y costosa, tanto a corto como a largo plazo, así como en una peor calidad de vida. De hecho, casi la mitad de estos pacientes fallecen en el hospital, mientras que solo el 30% sobreviven al año. Dentro de los PCC, podemos diferenciar dos grupos:

• Los que consiguen recuperarse gradualmente de sus secuelas tras un programa de rehabilitación y cuidados médicos, iniciados en UCI y continuados posteriormente en planta (periodo post-UCI).
• Los que desarrollan un síndrome de inflamación, inmunodepresión y catabolismo persistente (PICS), responsable de una disfunción orgánica tardía que, habitualmente, culmina en una muerte indolente o en un alto grado de dependencia del paciente, precisando ingreso en una institución de larga estancia.

El manejo de estos PCC es complejo y requiere una aproximación multidisciplinar, que debe incluir un adecuado tratamiento médico nutricional, acompañado de ejercicios de rehabilitación neuromuscular, como pilar básico para su recuperación. Este tratamiento deberá iniciarse en UCI de forma temprana, revisándose diariamente (tanto en UCI como post-UCI, en planta) para adaptarlo a las nuevas condiciones y necesidades del paciente. El objetivo será, por tanto, conseguir un estado nutricional óptimo, centrado en las características individuales de cada paciente. Para ello, es imprescindible conocer sus requerimientos nutricionales, así como los obstáculos o barreras que estos pacientes pueden presentar a la hora de implementar dicho tratamiento. Estas barreras pueden ser de naturaleza biológica (hiporexia, disfagia orofaríngea, alteraciones de la motilidad gastrointestinal, alteraciones del sueño…) y/o no biológica (fallos organizativos en relación a horarios y entregas de menús en planta de hospitalización, falta de concienciación por parte del personal sanitario sobre la importancia de la nutrición en la evolución de estos pacientes…). En cualquier caso, una estrategia nutricional individualizada puede y debe adecuarse a estas barreras, superándolas e impidiendo, así, que comprometan la eficacia nutricional de estos pacientes. A lo largo de este capítulo se detallan, de acuerdo con la evidencia científica disponible al respecto, los principales aspectos a tener en cuenta en el tratamiento médico nutricional de estos PCC.

Los PCC suelen ser pacientes mayores y frágiles que, debido a sus comorbilidades, a su situación física y nutricional previa y a su larga estancia en UCI, presentan una marcada pérdida de masa muscular, como principal característica representativa de un estado hipercatabólico o de resistencia anabólica. Además, presentan ciertas barreras que obstaculizan un adecuado aporte de nutrientes. Así pues, existen estudios que demuestran que la ingesta calórico-proteica de los PCC en el periodo post-UCI puede llegar a ser inferior al 50% de sus necesidades, considerándose estos límites inaceptables. Por otra parte, no hay que olvidar que la fragilidad de estos pacientes condiciona una recuperación lenta durante meses (o incluso años) tras haber sido dados de alta del hospital, lo cual crea la necesidad de mantener un adecuado soporte nutricional (acompañado siempre de un programa de rehabilitación neuromuscular) hasta que se consiga esta recuperación y el paciente haya recuperado su masa muscular.

Requerimientos calóricos

En el paciente crítico en UCI, todas las sociedades científicas están de acuerdo en situar la calorimetría indirecta (CI) como el método de elección para medir el gasto energético en reposo (GER). Con este dato, en función de la fase evolutiva de la enfermedad, se puede ajustar de forma óptima e individualizada el aporte energético que el paciente necesita. A medida que los días y las semanas transcurren y el paciente entra en una fase crónica (PICS o post-UCI), se ha observado que estas necesidades aumentan, pudiendo llegar el gasto energético total (GET) del PCC a multiplicar hasta por 1,7 veces su GER. La CI no está disponible en todos los centros ni consultas de seguimiento por lo que aunque no hay evidencia que soporte una estrategia nutricional específica, se propone una “nutrición anabólica”, con un aporte calórico de 25 - 30 kcal/kg/día. Estas calorías serán administradas, principalmente, en forma de macronutrientes: hidratos de carbono (ajustando éstos para glucemia < 150 mg/dl, evitando la variabilidad glucémica), proteínas (dietas hiperproteicas) y lípidos (aporte adecuado de ácidos grasos esenciales, considerando dietas enriquecidas en ácidos grasos ω-3, dados sus potenciales beneficios antiinflamatorios, que podrían atenuar la respuesta hipercatabólica mejorando, así, su evolución). En cualquier caso, el aporte calórico y la composición de la dieta serán ajustados e individualizados para cada paciente, en función de un estrecho seguimiento nutrometabólico, para evitar complicaciones derivadas de una sobrealimentación o desnutrición.

Requerimientos proteicos

Varios estudios demuestran que una dieta hiperproteica que garantice un aporte de, al menos, 1,3 g/kg/día, disminuye la mortalidad del paciente crítico ingresado en UCI. Aunque no existen datos concluyentes sobre los objetivos proteicos en el subgrupo de PCC, dada la resistencia anabólica y la dificultad para la síntesis proteica y recuperación de masa muscular características de estos enfermos, se sugiere incrementar el aporte, considerando la administración de 1,5 - 2,5 g de proteínas/kg/día. Estos objetivos no siempre son fáciles de alcanzar, sobre todo cuando la nutrición es oral o enteral. En estos casos, se deben añadir a la dieta suplementos proteicos o, incluso, valorar la posibilidad de asociar nutrición parenteral complementaria. Algunos aminoácidos específicos como la arginina, la leucina o su metabolito hidroxibeta-metilbutirato, podrían tener cierto efecto inmunológico y anticatabólico, favoreciendo el anabolismo y la recuperación de la masa muscular en los PCC. Lo mismo ocurre con la glutamina, generada en buena parte en el músculo esquelético y a menudo deficitaria en estos pacientes. Aunque no hay estudios que avalen su suplementación de forma sistemática, ésta podría ser considerada en algunos casos con el objetivo de reforzar el aporte proteico, sin incrementar su aporte calórico.

Micronutrientes

En los PCC suelen existir déficits de elementos traza (cobre, magnesio, zinc y hierro) y de vitaminas (C, D, E y beta-caroteno) justificados, tanto por una ingesta insuficiente, como por estados de redistribución vascular, hemodilución o terapias de reemplazo renal empleadas en su curso evolutivo. A pesar de desconocerse el efecto aislado de cada uno de estos micronutrientes, son conocidos sus efectos antioxidantes y su necesidad como cofactores en diferentes reacciones enzimáticas. Por tanto, parece razonable su suplementación (especialmente recomendada en casos de estados deficitarios), ya que varios estudios demuestran que ésta puede mejorar los resultados clínicos y la evolución de estos pacientes

Para la administración del tratamiento médico-nutricional prescrito en los PCC, disponemos de tres vías:

1. Oral: El uso de la vía oral en el paciente PICS generalmente es limitado debido a diversos factores: la disfagia, los cambios en el sabor y el apetito, la miopatía post-UCI y los factores psicosociales (delirium, depresión, etc..). En el periodo post-UCI se suman, además, otras barreras no biológicas ya comentadas anteriormente. De hecho, se ha demostrado que la ingesta oral exclusiva en este periodo, disminuye de manera significativa el aporte proteico y calórico. Sabemos que es importante intentar recuperar la vía oral lo más pronto posible, pero mientras ésta no sea capaz de garantizar el 100% de los requerimientos, deberemos suplementar esta vía con nutrición enteral (NE) o, si las condiciones del paciente lo permiten, con suplementos orales hiperproteicos. En el periodo post-UCI, se recomienda mantener estos suplementos durante al menos 3 meses, ya que se ha demostrado que reducen la mortalidad, la estancia y las complicaciones hospitalarias, los reingresos y los costes asociados.
2. Enteral: La NE administrada por sonda nasogástrica (SNG) se administrará en todos aquellos pacientes con tracto intestinal funcionante, en los que la vía oral no sea segura y/o suficiente para cubrir los requerimientos. Se empleará una fórmula polimérica hiperproteica que, dependiendo de las características del paciente y de su tolerancia oral, irá destinada a suplementar o a cubrir de forma total sus requerimientos. En pacientes en los que se prevé la necesidad de mantener la NE durante un periodo mayor a 30 días, podrá considerarse la administración de ésta mediante gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
3. Parenteral: La nutrición parenteral total (NPT) se reserva para los pacientes cuya patología de base no permite la NE (pacientes con tracto intestinal no funcionante), o como complementaria (NPC) en pacientes en quienes la vía enteral resulta insuficiente.

Actualmente no existen estudios que comparen resultados en terapia nutricional de PCC con seguimiento versus sin seguimiento. Tampoco existe un patrón de referencia validado para realizar dicho seguimiento. Sin embargo, se reconoce claramente que un control nutricional inadecuado se asocia a un peor pronóstico. Por ello, es necesario crear procedimientos operativos estándar, adaptados localmente, para el control nutricional de estos pacientes. Para ello, se recomienda mantener un seguimiento nutricional individualizado, que tenga como objetivo la prevención y detección temprana de complicaciones. Es fundamental la implicación de los dietistas y nutricionistas en el periodo post-UCI, así como una buena comunicación entre profesionales, especialmente en el momento de la transición del paciente de UCI a planta. Si bien la situación clínica del paciente constituye la piedra angular de este seguimiento, existen otras herramientas adyuvantes, que deben ser consideradas:

• Parámetros de laboratorio: El parámetro más básico a monitorizar es la glucosa. Se recomiendan niveles <150 mg/dl, realizando 2-3 mediciones/día, con el objetivo de conseguir glucemias estables y reducir la variabilidad glucémica (asociada a un aumento de mortalidad y complicaciones). Al menos una vez por semana, deberán obtenerse también niveles séricos de: triglicéridos (concentraciones ≥ 400 mg/dl, constituyen una alarma metabólica y deben evitarse), enzimas hepáticas (una elevación ˃ 10% de las mismas, sobretodo GOT y GPT, puede indicar sobrealimentación), urea y creatinina (en ausencia de disfunción renal clínicamente relevante, un índice urea/creatinina disminuido puede indicar desnutrición), elementos traza y vitaminas (destacando principalmente la monitorización de los niveles de magnesio y fósforo, con el objetivo de poder suplementar estados deficitarios).
• Eficacia nutricional: En el curso de la enfermedad, el seguimiento de la proporción entre las calorías y proteínas proporcionadas y las prescritas es importante para desencadenar medidas inmediatas que optimicen la prestación y minimicen interrupciones innecesarias en la nutrición. Se persigue una eficacia calórica y proteica mayor del 80% y 90%, respectivamente.
• Técnicas de evaluación de la masa muscular: En los PCC, la pérdida de masa magra se asocia a un peor pronóstico. En este sentido, se están estudiando técnicas capaces de determinar la masa muscular en estos pacientes. Aunque por el momento su empleo no es frecuente ni está claramente validado, merecen ser consideradas algunas de ellas, como el ángulo de fase por bioimpedancia eléctrica, la densitometría, la dinamometría y la ecografía muscular y tomografía computarizada con corte a nivel de la tercera vértebra lumbar.

Desde una perspectiva nutricional, el problema más evidente en pacientes PICS y/o post-UCI es la persistencia de la caquexia inducida por la inflamación, que impide la rehabilitación efectiva y es frecuente, incluso a pesar de la terapia nutricional y la suplementación con fórmulas hiperproteicas. En el periodo post-UCI, las principales complicaciones relacionadas con la terapia nutricional están en relación, más que con la absorción, con la administración de la dieta. La literatura sobre la función gastrointestinal en el periodo post-UCI es escasa y no hay registros sobre incidencia de estreñimiento ni diarrea. Sin embargo, se han publicado estudios con tasas de vaciado gástrico equivalentes a personas sanas. La pérdida de apetito y del gusto, la saciedad, la debilidad y fatiga muscular con la masticación, la debilidad muscular de las extremidades y la presencia de disfagia orofaríngea, son factores que condicionan en gran medida la administración de la nutrición. En relación con la SNG, su retirada precoz se relaciona de manera significativa con una reducción importante del aporte calórico y proteico pero, su permanencia, influye en el mecanismo de la deglución, y la aparición de disfagia.

Los supervivientes de la UCI se enfrentan al catabolismo e hipermetabolismo persistente durante meses o años. Estudios recientes hacen referencia a agentes anabólicos y anticatabólicos, como el propranolol, la oxandrolona y la testosterona. Estas sustancias, combinadas con ejercicio, potencialmente conducen a mejoras significativas en la calidad de vida. Aumentan la masa magra muscular, la mineralización ósea y la fuerza, y atenúan la respuesta hipermetabólica. Sin embargo, los datos no son suficientes para ser concluyentes, por lo que se requiere más investigación en este punto. Seguramente, en el futuro, se publiquen estudios que evalúen su utilidad en pacientes post-UCI.

En el momento actual, la personalización de los cuidados en la UCI incluye el campo del metabolismo y la nutrición; es decir, no sólo debemos enfocarnos en incrementar la supervivencia en la UCI, sino también en mejorar las intervenciones nutricionales, el apoyo metabólico y el ejercicio en el periodo post-UCI o de recuperación. El término debilidad adquirida en UCI (DAUCI) incluye afectación a nivel cardiopulmonar (disnea y baja tolerancia al ejercicio), músculo-esquelético (debilidad muscular y rigidez articular), neuromuscular (polimioneuropatía, lesión de nervios periféricos) y trastornos de la deglución y a nivel fonatorio; todo esto, susceptible de mejora bajo un plan de rehabilitación funcional. Los objetivos de este plan son: evitar deformidades articulares, ayudar a la recuperación muscular, evitar complicaciones respiratorias y conseguir la mayor independencia posible. Se han publicado numerosos estudios que demuestran que la movilización precoz en UCI mejora la resistencia a la insulina, reduce el desarrollo de DAUCI, disminuye los días de ventilación mecánica y el delirio y, en consecuencia, la estancia hospitalaria y en UCI.

No existe un plan de rehabilitación motora estandarizado en el paciente PICS o post-UCI, pero parece razonable que incluya fisioterapia respiratoria (dispositivos de presión espiratoria positiva, espirómetros incentivados, asistentes de tos), entrenamiento muscular periférico (ejercicios pasivos y activos de fuerza, tanto de extremidades superiores como inferiores, con incrementos progresivos), ejercicios de flexibilidad, coordinación para realizar transferencias y reeducación de la marcha. Se valora positivamente el empleo de la estimulación eléctrica neuromuscular para incrementar la masa, la fuerza y el volumen muscular.

Se ha publicado recientemente un estudio de rehabilitación domiciliaria para pacientes post-UCI tras ingreso por COVID-19, que incluye sesiones de rehabilitación osteomuscular y/o respiratoria (restablecimiento de rangos articulares, reeducación de transiciones, reeducación de la marcha, fortalecimiento muscular trabajando con el peso del propio paciente, reeducación del patrón respiratorio para mejorar la tolerancia al esfuerzo y realizar el destete de la oxigenoterapia), rehabilitación de la deglución (restablecer la seguridad y eficacia) y terapia ocupacional (para favorecer la independencia y facilitar la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria). Se emplearon escalas con valoración inicial y tras la rehabilitación en todas las áreas evaluadas: Flujo espiratorio forzado (FEM), dinamometría, Berg Balance Scale y escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) en el área osteomuscular y respiratoria. Índice de Barthel y Functional Independence Measure (FIM), en relación con la terapia ocupacional. Y escala funcional de deglución de FUJISHIMA (FILS) y Eating Assessment Tool (EAT-10) en la fonoaudiología. En todas las escalas se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p 0,001) entre el estado inicial y el posterior a la rehabilitación, consiguiendo la deambulación segura e independiente, la alimentación segura y la retirada de ayudas técnicas.

No obstante, se necesitan más estudios en este campo, dirigidos a la estandarización de la rehabilitación en estos pacientes, como ocurre por ejemplo en el paciente quirúrgico, donde se siguen las directrices del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) desde el año 2007.