La transición de nutrición parenteral a NE se asocia a un elevado porcentaje de complicaciones gastrointestinales. Algunos factores predisponentes pueden ser la atrofia del epitelio intestinal asociada al reposo intestinal prolongado, que afecta a su anatomía y funcionalidad, agudizado por la inestabilidad hemodinámica con necesidad de drogas vasoactivas o la sedación profunda. La falta de evidencia científica en paciente crítico y la falta de estandarización provoca una gran heterogeneidad en el proceso. Sin embargo, estudios anatómicos y funcionales y la experiencia de los neonatólogos con los recién nacidos de bajo peso arrojan alguna luz sobre cómo estructurar la transición.
La transición ha de ser progresiva y balanceada, reduciendo progresivamente los requerimientos que recibe por vía parenteral, monitorizando diariamente el total de requerimientos para evitar infra o sobrenutrición. Dietas peptídicas o con alto contenido en glutamina pueden facilitar la transición en pacientes de riesgo mientras que la administración previa de glutamina en la nutrición parenteral podría tener un efecto preventivo. Las principales complicaciones a monitorizar serian la gastroparesia, la diarrea malabsortiva y el aumento de la presión abdominal asociada a íleo paralítico, así como la sobre o infranutrición.
El uso de la NPT ha permitido nutrir a los pacientes con un intestino no funcionante incluso de forma domiciliaria y permanente. A pesar de la mala fama que atesoró en el pasado por su asociación a complicaciones metabólicas e infecciosas, la optimización en su indicación, composición y manejo, la ha convertido en un tratamiento seguro e imprescindible en la atención al paciente crítico con intestino no funcionante. La mejora en la causa que produce la insuficiencia intestinal obliga a valorar la posibilidad de reiniciar el aporte por vía enteral u oral en cuanto se pueda. Sin embargo, el reposo intestinal prolongado puede asociarse a un deterioro anatómico y funcional del intestino, que puede afectar a su capacidad peristáltica, al sistema linfoide, la capacidad absortiva, la barrera intestinal y la microbiota.
El inicio de la NE se asocia a un mayor número de complicaciones gastrointestinales en los pacientes que han estado en reposo intestinal en comparación a aquellos que se nutren por vía enteral desde el inicio del episodio, especialmente si el reposo intestinal ha sido superior a una semana, reciben sedación profunda y/o drogas vasoactivas en el momento de la transición. Por otro lado, la combinación de las dos vías de nutrición (nutrición mixta) puede generar sobre o infranutrición, lo que también se asocia a un peor pronóstico. El fracaso de esta transición se asocia además a una mayor mortalidad. Además, el proceso de transición de NTP a NE no está estandarizado, ni se cita de forma específica en ninguna guía de práctica clínica, lo que conlleva una gran variabilidad clínica en la práctica clínica, aumentando la posibilidad de obtener resultados subóptimos o generar iatrogenia.
Por tanto, los objetivos de este capítulo son:
El tracto digestivo forma parte de un sistema multifuncional destinado a digerir y absorber nutrientes, así como proporcionar protección contra patógenos a través de células del epitelio epitelial, el tejido linfoide y la microbiota. Para aumentar la superficie de absorción, el epitelio intestinal forma vellosidades donde encontramos los enterocitos, células con finalidad absortiva y con un metabolismo y capacidad regenerativa muy elevada, y por tanto muy susceptibles a los cambios en su entorno. El principal nutriente de los enterocitos es la glutamina. En el fondo de las vellosidades (criptas) se acumula tejido linfoide, junto con células con capacidad regenerativa y células secretoras no absortivas.
La utilización de NPT permite nutrir a los pacientes en los que el tubo digestivo no es funcionante. Sin embargo, estudios experimentales en animal y el análisis de series de pacientes muestran que, en ausencia de nutrientes en la luz intestinal, se produce una atrofia de la mucosa gastrointestinal, reduciendo la altura de las vellosidades intestinales lo que dificulta la capacidad absortiva del tubo digestivo. Este efecto aumenta proporcionalmente con el tiempo de reposo intestinal. De forma contraria, el reinicio de la NE produce un efecto trófico, recuperando el tamaño “fisiológico” de las vellosidades intestinales. De la misma forma, los pacientes que reciben NPT tienen una mayor permeabilidad intestinal cuando se analiza mediante el test de lactulosa/manitol que revierte con el reinicio de la NE. Estos efectos podrían atenuarse si la NPT esta suplementada con glutamina.
No existe literatura al respecto de como abordar la transferencia de NPT a NE en el paciente crítico adulto. Sin embargo, existe abundante literatura en el caso de los recién nacidos pretérmino que presentan inmadurez en el desarrollo del tubo digestivo y por lo tanto intolerancia a la lactancia. Algunas de las estrategias utilizadas en este perfil de paciente arrojan mensajes que podrían ser útiles al paciente crítico adulto.
En RNMBP; la fase de transición de NPT a NE es una fase de alto riesgo nutricional donde se producen desviaciones importantes de las recomendaciones recogidas en los protocolos, por lo que se debe monitorizar específicamente. Por otro lado, la NPT no debe ser suspendida, si no reducida progresivamente a medida que se consiguen progresos en la cantidad de NE u oral administrada. Aquellos pacientes en los que se suspendió de forma brusca la NPT, al iniciar la NE presentan menor ganancia de peso y mayores complicaciones médicas. La progresión de la NE debe estar protocolizada y guiada por la tolerancia. La NE reintroducida progresivamente, en función de la monitorización de la presencia de complicaciones (íleo paralítico, diarrea malabsortiva, isquemia intestinal no oclusiva, gastroparesia) se asoció a menos días de NPT y a una mayor ganancia ponderal
Finalmente, siendo la glutamina el principal nutriente del enterocito, algunos estudios sugieren que la administración de glutamina parenteral podría atenuar la atrofia asociada al reposo intestinal. En RNMBP, la administración de glutamina parenteral aceleró el proceso de transición de NPT a NE, adelantando la tolerancia y aumentando los días libres de NPT. De la misma forma, Van den Berg observa una reducción de 3 días en la supresión de la NPT en aquellos pacientes que fueron suplementados con glutamina por vía enteral durante la transferencia, aunque las diferencias no consiguieron significación estadística
No existe literatura al respecto de como abordar la transferencia de NPT a NE en el paciente crítico adulto. Sin embargo, existe abundante literatura en el caso de los recién nacidos pretérmino que presentan inmadurez en el desarrollo del tubo digestivo y por lo tanto intolerancia a la lactancia. Algunas de las estrategias utilizadas en este perfil de paciente arrojan mensajes que podrían ser útiles al paciente crítico adulto.
En RNMBP; la fase de transición de NPT a NE es una fase de alto riesgo nutricional donde se producen desviaciones importantes de las recomendaciones recogidas en los protocolos, por lo que se debe monitorizar específicamente. Por otro lado, la NPT no debe ser suspendida, si no reducida progresivamente a medida que se consiguen progresos en la cantidad de NE u oral administrada. Aquellos pacientes en los que se suspendió de forma brusca la NPT, al iniciar la NE presentan menor ganancia de peso y mayores complicaciones médicas. La progresión de la NE debe estar protocolizada y guiada por la tolerancia. La NE reintroducida progresivamente, en función de la monitorización de la presencia de complicaciones (íleo paralítico, diarrea malabsortiva, isquemia intestinal no oclusiva, gastroparesia) se asoció a menos días de NPT y a una mayor ganancia ponderal
Finalmente, siendo la glutamina el principal nutriente del enterocito, algunos estudios sugieren que la administración de glutamina parenteral podría atenuar la atrofia asociada al reposo intestinal. En RNMBP, la administración de glutamina parenteral aceleró el proceso de transición de NPT a NE, adelantando la tolerancia y aumentando los días libres de NPT. De la misma forma, Van den Berg observa una reducción de 3 días en la supresión de la NPT en aquellos pacientes que fueron suplementados con glutamina por vía enteral durante la transferencia, aunque las diferencias no consiguieron significación estadística
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