En los últimos años se ha evidenciado un mayor conocimiento e interés por la disfagia en el paciente crítico, sin embargo, sigue estando infradiagnosticada y con muy escasa presencia en la codificación diagnóstica al alta de UCI. Desafortunadamente, existe una gran variabilidad en el diagnóstico y tratamiento de la disfagia y es preciso de un manejo multidisciplinar y protocolizado ya que está relacionada con una mayor morbimortalidad.
Es obligatoria su evaluación con cribados y métodos diagnósticos instrumentales para asociar modificaciones en la dieta oral que haga que ésta sea segura y eficaz. Con el fin de alcanzar los requerimientos calórico-proteicos tras el inicio de la dieta oral, se pueden administrar suplementos nutricionales con viscosidad adaptada y, si aun así no se alcanzan, debe considerarse la nutrición enteral complementaria.

1. La incidencia de disfagia en el paciente crítico está en torno a un 41% ya que presentan múltiples factores de riesgo para su desarrollo (vía aérea artificial, debilidad muscular adquirida, alteración de consciencia, etc.).


2. Se debe realizar una evaluación de la presencia de disfagia a todo paciente ingresado en UCI que inicie dieta oral. Para ello, disponemos de métodos no invasivos que nos permiten realizar un cribado y de métodos invasivos confirmatorios.


3. Tras el traslado del paciente a planta de hospitalización debe realizarse una transferencia coordinada con el resto de profesionales y establecer un plan nutricional individualizado. Según la ingesta oral alcance o no los requerimientos nutricionales, tendrán que añadirse suplementos orales o mantener el aporte por vía enteral y/o parenteral.


4. Se debe iniciar tratamiento rehabilitador (logopedia) y modificaciones en la dieta tan pronto como el paciente lo permita para disminuir las complicaciones y permitir su recuperación.

La disfagia es un síntoma con código específico en la Clasificación Internacional de la Enfermedades publicadas por la OMS, en el CIE-10 con el código R13.10 y en CIE 11 con el código MD93. Se define como la dificultad para transferir el contenido oral de forma eficaz y segura hasta el estómago. Dentro del concepto disfagia, se incluyen la penetración y la aspiración. La penetración se define como la entrada de alimento en el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales. La aspiración consiste en la entrada de alimento en la laringe, por debajo de las cuerdas vocales. Esta aspiración puede ser silente (sin manifestaciones clínicas) o provocar manifestaciones clínicas (tos). La deglución es un proceso complejo que comprende 4 fases: una fase oral preparatoria, fase oral de transporte, fase faríngea y por último fase esofágica. Dependiendo de la localización de la disfagia se clasifica en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. Y según la afectación que lo motive, en estructural o funcional.

Se han identificado seis mecanismos dentro de la fisiopatología de la disfagia en el paciente crítico y, probablemente, en los casos más graves, participen varios de ellos:

• Traumatismo directo sobre las estructuras que participan en la deglución (vía aérea superior y laringe), principalmente relacionadas con la vía aérea artificial, pudiendo afectar a la mecánica de las vías respiratorias y a los reflejos protectores.
• Debilidad muscular adquirida en la UCI con pérdida de masa magra y disfunción de los músculos que intervienen en la deglución, pudiendo además asociarse a tos ineficaz.
• Alteración de sensibilidad orofaríngea y laríngea.
• Alteración de la conciencia tanto en nivel (sedantes, neurolépticos, patología subyacente, etc.) como en calidad (delirium).
• Disincronía entre respiración y deglución, que comprende cierre de laringe, el periodo de apnea y la apertura del esfínter esofágico superior (más acusada en presencia de taquipnea).
• Reflujo gastroesofágico.

Hasta el 41% de los pacientes que han requerido ventilación mecánica invasiva durante más de 48 horas presentan disfagia adquirida. Se relaciona con mayores estancias en UCI y hospitalaria, más reingresos y aumento de morbi-mortalidad y del gasto sanitario.
Entre los factores predisponentes a desarrollar disfagia en el paciente crítico destacan:

• Disfagia preexistente.
• Cáncer, cirugía o radiación de cabeza, cuello o esófago.
• Delirium, sedación excesiva y/o demencia.
• Accidente cerebrovascular o enfermedad neuromuscular.
• Ventilación mecánica prolongada.
• Intubaciones orotraqueales múltiples
• Traqueostomía.
• Reflujo gastroesofágico severo.
• Ecocardiograma transesofágico.

Atendiendo a las publicaciones, es difícil determinar cuándo es el momento adecuado para valorar la presencia de disfagia en el paciente crítico. En una revisión sistemática en la que incluye 14 artículos, se observa que el momento de realizar la exploración para el diagnóstico de disfagia postextubación (DPE) es muy variable, desde las 24 horas a los 5 días postextubación. Una revisión más reciente apunta a que la valoración de la disfagia en las primeras 24 horas con respecto a una valoración más tardía no afecta a la incidencia. Por tanto, si bien no se puede realizar una clara recomendación de cuándo realizar la valoración de la DPE, parece adecuado recomendarla una vez descartada la posibilidad de reintubación (aproximadamente tras 6 horas de la extubación) sin esperar mucho más allá de las 24 horas.
Aunque pueda generar ciertas dudas, el paciente portador de cánula de traqueostomía también podría iniciar una ingesta oral, ya sea total (probablemente menos frecuente) o parcial, en la que las degluciones formen parte del tratamiento de logopedia y mejore el estado psicológico del paciente. La valoración de la disfagia en estos pacientes no está muy estudiada. La recomendación que se realiza está basada en la experiencia. Hay que tener en cuenta que para valorar adecuadamente la presencia de disfagia se debe desinflar el neumotaponamiento de la cánula (o portar una cánula sin neumotaponamiento) que sea evidente el paso del aire hacia la glotis y el paciente tiene que ser capaz de estar desconectado de la ventilación mecánica (VM) al menos 6 horas al día ya que la exploración se debe realizar con el paciente desconectado de la VM.

Hay que tener en cuenta tanto la seguridad como la eficacia en la transición de la vía enteral a la vía oral.

Seguridad en la transición: Diagnóstico de disfagia en el paciente crítico

1. Despistaje de la disfagia en el paciente crítico
   Durante años en las unidades de críticos no se disponían de métodos de cribaje o diagnósticos a pie de cama, por ello, se han utilizado métodos de cribajes validados en otras poblaciones. Recientemente, una publicación demuestra la utilidad del Método de Exploración Clínica Volumen Viscosidad modificado (MECVVm ) para el diagnóstico de disfagia a pie de cama en el paciente critico extubado y en el portador de cánula de traqueostomía. Esta exploración consiste en la administración de tres bolus de volúmenes crecientes (5 mL, 10 mL y 15 mL) de tres viscosidades [néctar (nivel 2 IDDSI), pudin (nivel 4 IDDSI) y líquido (nivel 0 de IDDSI) en este orden]. En el paciente crítico extubado, esta exploración tiene una sensibilidad del 89.5% y un valor predictivo negativo del 90%, y en el paciente traqueostomizado, la sensibilidad es del 100% y el valor predictivo negativo es del 100%.
   Como alternativa en los pacientes traqueostomizados, se puede realizar el test de deglución con colorante alimentario (o azul de metileno) para confirmar la presencia de disfagia, aunque ante un resultado negativo, habría que ampliar el estudio con un MECVVm o una prueba instrumental.

• Método de Exploración Clínica Volumen Viscosidad modificado []

2. Diagnóstico instrumental de la disfagia en el paciente crítico.
   Existen dos procedimientos instrumentales para la evaluación de la disfagia. Con ambas técnicas se evalúan tanto la eficacia como la seguridad de la deglución. Entendemos por eficacia la capacidad para ingerir la totalidad de los requerimientos de nutrientes. Una alteración de la eficacia conduce a una situación de riesgo de malnutrición. La seguridad hace referencia a la capacidad para que la ingesta se realice sin peligro de aspiración. Una alteración de la seguridad puede dar lugar a atragantamiento o infecciones por neumonía aspirativa.
   El primero, el Estudio Videofluoroscópico de la Deglución (VFSS), consiste en un estudio radiológico dinámico con contraste oral (gastrografin©). La prueba se realiza con el paciente en ayunas, sentado e inicialmente con proyección lateral. Pueden utilizarse diferentes diluciones con agua y espesante para obtener las consistencias deseadas. A las preparaciones obtenidas se les añade contraste. Se van administrando las diferentes preparaciones y, mediante escopia continua, se estudia cada fase de la deglución. Finalmente, se realiza la misma exploración en una proyección anteroposterior para valorar la simetría de los senos piriformes y las valéculas. Como inconvenientes presenta el uso de radiaciones ionizantes, aconsejándose no superar en 3 minutos el tiempo total de la técnica. La ventaja de la VFSS es que permite estudiar las alteraciones de cada fase de la deglución (oral preparatoria, oral propulsiva, faríngea y esofágica) y medir sus diferentes tiempos de tránsito.
   El segundo, la evaluación endoscópica de la deglución (FEES), es la preferida en UCI ya que se puede realizar a pie de cama. Se utiliza un endoscopio de fibra óptica que, introducido vía nasal, visualiza directamente las estructuras faringo-laríngeas. Durante la realización de la FEES se evalúan las estructuras anatómicas, la sensibilidad faríngea, se cuantifican las secreciones basales y se valora su manejo con degluciones repetidas, y, finalmente, se evalúa el tránsito del bolo alimentario administrando diferentes viscosidades a diferentes volúmenes. La repetición periódica de las técnicas permite también evaluar el resultado de las diferentes estrategias terapéuticas adoptadas ante el diagnóstico de disfagia, su tipo y severidad.

Eficacia en la transición

1. Cuantificación de la dieta oral

   Uno de los aspectos más importantes para establecer la estrategia de nutrición en estos pacientes es el cálculo de la ingesta vía oral a lo largo del día. Ello nos permite conocer la eficacia o adecuación nutricional a los requerimientos calculados. La primera dificultad es que no están bien definidos cuáles son dichos requerimientos y si son iguales para todo tipo de paciente crítico en la fase de recuperación. Por el momento, el consenso es alcanzar un aporte calórico entre 25 y 30 kcal/kg/día y dosis de proteínas entre 1,3-1,5 g/kg/día.

   Para la valoración de la ingesta oral en pacientes hospitalizados se disponen de métodos precisos basados en la doble peso de los alimentos antes y después de la ingesta, pero se reservan para estudios de investigación dada la complejidad y la carga de trabajo que suponen. Para la práctica diaria se recomiendan métodos semicuantitativos, que estiman visualmente la proporción ingerida de cada componente de la bandeja de alimentos (diagrama de platos) o la puntuación en escalas analógicas (visuales o verbales) o una combinación de ambas. En todo caso, deberían ser realizadas por personal sanitario, preferentemente entrenado (dietistas). En esta población de pacientes, considerados por definición como “en riesgo” de malnutrición, la evaluación de la ingesta debería realizarse diariamente, para poder detectar situaciones de eficacia nutricional insuficiente y elaborar un plan individualizado.

2. Valoración de la suplementación oral.
   Aunque no hay recomendaciones ni guías específicas para estos pacientes, podemos establecer las siguientes pautas de actuación en base a guías generales:
   1. Establecer un plan coordinado entre la UCI, la planta de hospitalización y la unidad de Nutrición y Dietética hospitalaria. Para ello es imprescindible una adecuada transferencia del paciente entre los profesionales, transmitiendo aspectos clave a tener en cuenta como la presencia o no de disfagia, el tipo y cantidad de nutrición con el que es dado de alta o la necesidad de continuar con la sonda nasogástrica, entre otros. Si fuera posible, involucrar a los cuidadores en el equipo de trabajo.
   2. Si los requerimientos calórico-proteicos calculados no pueden ser satisfechos en más del 50% con la dieta oral y suplementos, se debe mantener la sonda nasogástrica (de fino calibre y larga duración) y administrar la nutrición complementaria vía enteral. Ésta puede realizarse en un régimen intermitente (bolos) o continua, preferentemente nocturna. Se hará en función del apetito y de la seguridad estimada, para estimular este tipo de alimentación y el bienestar psicológico del paciente. Cuando se alcanza más del 70% de los requerimientos exclusivamente por vía oral, entonces se debe retirar la SNG.
   3. Si el aporte oral solo consigue satisfacer un 50-70% de los requerimientos calórico-proteicos calculados, añadir suplementos orales (suelen ser suficientes dos tomas), preferiblemente entre comidas.
   4. Evaluación diaria de la ingesta y modificación del plan en cualquier sentido (progresión, detención o desescalada) ante desviaciones o complicaciones del paciente.

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MECVVm

La disfagia adquirida en UCI es potencialmente recuperable, tal y como varios estudios lo demuestran. Además, esa recuperación es muy precoz. Pacientes con diagnóstico de DPE, recuperan la deglución durante el ingreso hospitalario, y prácticamente todos los pacientes recuperan la deglución durante el seguimiento. Los pacientes con menor probabilidad de recuperar la deglución son los que, como consecuencia del ingreso, presentan una alteración anatómica que produce la disfagia, y los pacientes con debilidad adquirida en UCI, que presentan un predominio de afectación neuropática.
Para conseguir una óptima recuperación, se necesita iniciar el tratamiento con logopedia precoz, de hecho, retrasar el inicio se asocia con secuelas persistentes en la deglución y mortalidad al alta hospitalaria.

Los principios para la rehabilitación de la disfagia se basan en la intensidad, la especificidad, la transferencia y la variabilidad de los ejercicios, así como en el descanso y la potencial reversibilidad de la alteración.
Existen infinidad de ejercicios de logopedia para la recuperación de la disfagia. Los más utilizados son las maniobras posturales, el control del volumen y la viscosidad de los alimentos, ejercicios con pedacitos de hielo, electromiografía de superficie, electroestimulación, estimulación sensorial, desinflado paulatino del neumotaponamiento y el trabajo para mejorar la fuerza inspiratoria y el pico de tos. En pacientes con traqueostomía, el uso de válvula fonatoria también se ha demostrado útil en el tratamiento de la disfagia.
Durante la recuperación de la disfagia es importante adaptar el volumen y la viscosidad de los alimentos, utilizando siempre la viscosidad y el volumen más seguros para el paciente. La importancia de la variación en la viscosidad radica en que la respuesta motora que se obtiene depende de la misma. Además de la viscosidad, alternar sabores mejora la deglución porque estimula los receptores sensoriales.