El soporte nutricional es parte del tratamiento del paciente crítico. Se recomienda el soporte cuando se prevea que no habrá ingesta en al menos 72 horas. La precocidad del soporte nutricional ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad, por lo que es prioritario el inicio en las primeras 24-48 h. La vía recomendada para suministrar los requerimientos calóricos es la enteral, siempre que no exista contraindicación. El objetivo calórico debe alcanzarse entorno a las 48-72 h, pues el déficit calórico acumulado (% recibido/pautado) también se relaciona con aumento de estancia hospitalaria y complicaciones infecciosas. Se considera alcanzado el objetivo si se administran un 60% de los requerimientos. El uso de protocolos en nutrición enteral (NE) incrementa el porcentaje de calorías y proteínas administradas al paciente. La vía de acceso mas sencilla y segura es la sonda nasogástrica (SNG) salvo en ciertas patologías (pancreatitis aguda grave o elevación del residuo gástrico). Una vez iniciada la NE por SNG es conveniente monitorizar el volumen residual gástrico (VRG) al menos cada 6-12 h las primeras 48 h, y posteriormente una vez al día, cuando la tolerancia es adecuada. La elevación del VRG es la complicación que con mas frecuencia impide alcanzar el objetivo calórico, la vía transpilórica puede incrementar el volumen eficaz de dieta recibido en estos casos, aunque no existen datos para recomendarla de forma rutinaria. La fórmula recomendada en el paciente crítico es polimérica hiperproteica y normo o hipercalórica, pudiendo seleccionar fórmulas específicas en determinadas situaciones (sepsis, diabetes). Su administración de forma continua y con bombas especialmente diseñadas para ello es la manera habitual de proporcionar la NE en el paciente crítico.

1. Cuando hay indicación de tratamiento nutricional especializado y no existan contraindicaciones, se recomienda iniciar NE precoz en las primeras 24-48 horas tras una correcta reanimación.


2. La vía enteral por sonda nasogástrica es la de elección en el paciente crítico.


3. La aplicación de protocolos de NE adaptados a cada unidad y que implican a todo el equipo asistencial permiten mejorar optimizar la eficacia nutricional.

El objetivo de este capítulo es proporcionar una herramienta para realizar soporte nutricional al paciente crítico por la vía enteral, de una manera simple, segura y eficiente. La información proporcionada se basa en las Guías Prácticas de Sociedades Europeas y Americanas, y en las recomendaciones del Grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC.

Técnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, generalmente mediante una sonda específica implantada por vía nasal, oral o percutánea.

Se recomienda iniciar tratamiento nutricional especializado (TNE) en la fase aguda a los pacientes malnutridos, a los que presenten riesgo nutricional elevado y a los pacientes críticos en los que sea improbable una ingesta oral completa en los siguientes 5 días. La nutrición enteral debe considerarse la vía de elección una vez indicado el TNE y la NP exclusiva se reserva tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicación de ésta.

Como contraindicaciones absolutas se contemplan únicamente la obstrucción intestinal y la imposibilidad de acceso al tracto digestivo por la existencia de riesgo asociado (varices esofágicas, fractura de la base de cráneo). Existen otras situaciones que pueden considerarse contraindicaciones relativas para la NE y, en ellas debe intentarse la NE y considerar el paso el paso a NP en caso de intolerancia o cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados en su totalidad.

Se consideran contraindicaciones relativas:

• Isquemia intestinal
• Hemorragia gastrointestinal activa
• Disfunción gastrointestinal grave que impida el uso de la vía digestiva
• Imposibilidad de acceso al tracto digestivo por el riesgo asociado (varices esofágicas, fractura del macizo facial).
• Fístula intestinal de alto débito (500 mL/d)
• Diarrea grave no corregible (más de 2000 mL/d)
• Postoperatorio de cirugía mayor abdominal sin acceso yeyunal
• Situación terminal (previsión de éxitus en las 48 horas siguientes)

Se recomienda su inicio dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en UCI, tras una adecuada reanimación y estabilidad hemodinámica. En pacientes con compromiso hemodinámico, correctamente reanimados aun cuando están en situación de bajo gasto, con uno o varios fármacos vasoactivos, se podría comenzar con NE con una correcta monitorización.

El punto de acceso al tubo digestivo dependerá de la patología que motiva la indicación de NE, la funcionalidad de cada tramo, las expectativas terapéuticas, la eventual necesidad de cirugía abdominal, el riesgo de broncoaspiración, y del tiempo previsto de tratamiento.

Nutrición oral

Es la vía más fisiológica pero no es la más frecuente en la UCI ya que precisa de capacidad volitiva, reflejo deglutorio conservado y apetito suficiente. Cuando es posible es la vía recomendable para la suplementación y para rehabilitación de la disfagia o preservación de la deglución.

Sondas Naso-entéricas

La colocación de una sonda a través de una narina es la vía más frecuente de administrar NE a un paciente crítico. El punto de acceso idóneo al tracto digestivo determinará el tipo de sonda.

• Sonda nasogástrica(SNG): Es la más utilizada por su facilidad de colocación, de manejo, permitir valorar el la motilidad gástrica y su bajo coste. Es la vía más segura para la administración de fármacos. Su posición requiere siempre de comprobación radiológica, considerándose adecuada cuando rebasa la línea diafragmática unos 10 cm.
• Sonda nasoduodenal:No se utiliza en la actualidad por la inestabilidad de la posición de la punta, por la posibilidad de dificultar el drenaje biliar y no aportar beneficios clínicos frente la SNG.
• Sonda nasoyeyunal (SNY): Indicada cuando el riesgo de regurgitación/aspiración es alto por compromiso de la función propulsiva gástrica o reflujo gastroesofágico importante. El extremo distal debe posicionarse distal al ángulo de Treitz. Su colocación se puede hacer mediante el método ciego con sobredistensión gástrica con aire, o con técnicas endoscópicas o radiológicas en función de la experiencia y logística de cada centro. Con la luz gástrica se puede monitorizar el residuo gástrico y descomprimir el estómago si es necesario. Su posición requiere siempre de comprobación radiológica.

Sondas de Ostomía

La enterostomía para NE consiste en la colocación de una sonda en un tramo del tracto gasotrointestinal que se exterioriza a la pared abdominal. Las principales indicaciones son el tiempo previsto de NE mayor a 4 semanas y la falta de acceso nasoentérico en contexto de trauma facial, cirugía de tracto digestivo superior o tumores de cabeza, cuello y tracto digestivo superior. Los emplazamientos más frecuentes son:

• Sondas de gastrostomía: Es la ostomía de uso más frecuente cuando la indicación es NE de larga duración. Se puede realizar mediante endoscopia (gastrostomía endoscópica percutánea o PEG), mediante radiología intervencionista, o mediante técnica quirúrgica. Ninguno de los abordajes es superior en términos de morbilidad o mortalidad. Es preciso un protocolo de cuidados de la sonda para evitar complicaciones mecánicas e infecciosas. No están recomendadas cuando hay varices esofágicas, gastropatía de hipertensión portal y cuando hay ascitis.
• Sondas de yeyunostomía: Indicada cuando el tracto gastrointestinal es funcionante pero hay contraindicación de acceso gástrico. Las principales indicaciones son la resección esofágica, de estómago, páncreas y duodeno, la obstrucción gástrica o las úlceras refractarias. Se pueden colocar de forma quirúrgica y también percutánea.
• Sonda gastro-yeyunal: Son sondas de doble luz que se colocan a través de un estoma gástrico para alcanzar el yeyuno. Habitualmente se colocan con fluoroscopia y permiten administrar NE yeyunal y hacer descompresión gástrica.

Sondas

Las características a tener en cuenta a la hora de elegir una sonda son:

• Diámetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la colocación en caso de estenosis. Las sondas de menor calibre (12 Fr), mejoran la comodidad del paciente y reducen el riesgo de complicaciones. Calibre recomendado de 8 a 16 French (Fr), siendo 1 Fr 0,33 mm.
• Diámetro interno: limita el flujo, por lo que dietas de alta viscosidad sólo podrán ser administradas por sondas de calibre muy grande.
• Material de fabricación: Silicona, poliuretano y polivinilo, aunque éste último debe excluirse en las sondas de larga permanencia por su tendencia a aumentar la rigidez con el tiempo, pudiendo desarrollar úlceras por decúbito.
• Longitud de la sonda: dependerá del tramo del tubo digestivo que queremos alcanzar, SNG entre 70-95 cm y SNY mayores de 140 cm.

En el momento de realizar la selección es conveniente tener en cuenta la viscosidad del preparado enteral, el método de perfusión previsto y la medicación que se tenga que administrar.

De forma ideal y para evitar complicaciones por su uso, lo recomendable sería utilizar SNG de poliuretano de calibre inferior a 12 Fr.

Algunas SNY vienen provistas de un lastre en la punta para facilitar ser arrastradas hasta el tramo yeyunal con los movimientos peristálticos del estómago. Se disponen de sondas de doble luz, una en cavidad gástrica y otra en yeyuno, con la intención de poder nutrir al mismo tiempo que se descomprime el estómago.

Estas sondas precisan lavados frecuentes con agua por la luz yeyunal por su pequeño calibre y riesgo de obstrucción (recomendado cada 4 ó 6 horas y tras la administración de medicación).

Conectores

Para prevenir errores de conexión accidentales que suceden cuando una sonda se conecta a un sistema diseñado para una función diferente (por ejemplo vía intravenosa). Los conectores ENFit están especialmente diseñados para la nutrición enteral y contribuyen a mejorar la seguridad del paciente, ya que son incompatibles con los sistemas de administración IV y de otro tipo 

Bombas de Nutrición

Son dispositivos electrónicos que permiten regular la velocidad y el flujo del líquido nutritivo a infundir en un tiempo determinado.
Según sus características técnicas, disponemos de dos tipos: volumétricas, calibradas para infundir un volumen determinado de líquido en un tiempo concreto, reguladas en mililitros/hora; y peristálticas, aquellas reguladas en gotas/minuto. Ambas disponen de sistemas de alarma cuando la administración del flujo queda interrumpida.

Jeringa

Se utilizan jeringas de 50 ml y se administra la dieta en emboladas de 200 a 400 cc, a intervalos de 4 a 6 horas. La embolada debe ser continua y lenta, a no más de 20-30 ml/min. Se recomienda en pacientes con nutrición domiciliaria, pero no en pacientes críticos por la intolerancia por infusiones rápidas, que producirían distensión abdominal, vómitos o diarrea.

Gravedad

La velocidad de infusión se regula mediante una llave tipo rueda. Tiene la ventaja de su sencillez, pero el inconveniente es que precisa de controles y reajustes frecuentes para asegurar el ritmo de perfusión programado.

Las complicaciones pueden deberse a la regulación de la velocidad. Cómo realizar la administración por gravedad:

Bomba

Se recomienda su uso en pacientes críticos ya que permite administrar un volumen constante, permite la administración de todo tipo de dietas, mejora la tolerancia a la dieta y disminuye la posibilidad de aumento del residuo gástrico.

La forma de administración de NE en el paciente crítico más extendida es la continua, mediante infusión del volumen prescrito en un periodo habitualmente mayor a 18 horas al día. La NE continua se ha asociado a mayor volumen de nutrición eficaz y a menor riesgo de aspiración a vía área, sin que se hayan encontrado beneficios en términos de supervivencia o pronóstico. La recomendación es definir un objetivo de volumen y recalcular el ritmo durante el día en función de las interrupciones con el fin de alcanzar los requerimientos prescritos, es decir, NE basada en volumen vs. NE basada en ritmo. Las pausas de la NE continua deberían limitarse a las imprescindibles. La administración durante curas en pacientes quemados se ha asociado a menor riesgo de infección. La NE continua disminuye el efecto termogénico de la dieta y por tanto el gasto energético en reposo lo que puede ayudar a alcanzar los objetivos.

La administración intermitente en el crítico se puede emplear en la fase de adaptación a la dieta oral, utilizando la vía enteral por la noche para complementar los requerimientos, se habla entonces de nutrición enteral cíclica. Queda por definir si la nutrición en bolus frente a la continua tiene algún beneficio en la preservación de la masa muscular al favorecer la expresión de los genes involucrados en la respuesta al estrés y que se afectan por el ritmo circadiano.

Requisitos Previos a la Infusión de la Dieta

El inicio de la pauta se hará siempre tras orden médica.

Tras asegurar la correcta localización de la sonda mediante control radiológico se iniciará la prueba de la tolerancia gastro-intestinal. Esta prueba se puede realizar: con la administración de 100 cc de agua a intervalos de 3 horas y, en caso de que el débito sea menor de 200 cc en dos intentos consecutivos, se considera que la tolerancia a líquidos es positiva. Otro método de comprobar la tolerancia es iniciando directamente la dieta a 20 ml/h y valorar a las 6 horas el aspirado gástrico que si es menor de 300 cc, podemos aumentar de forma progresiva los aportes cada 6 horas (20-30-40 ml/h) el primer día.

En los pacientes intubados que reciben NE la posición correcta es semisentado (30-45º) pues reduce el riesgo de aspiraciones y neumonía, con alto grado de evidencia. La ausencia de ruidos hidroaéreos no impide el inicio de la NE, por lo que se puede iniciar la NE en pacientes que presenten un íleo leve o moderado, ya que el ayuno puede prolongar esta situación.

El tipo de dieta y la cantidad de la misma serán individualizados en cada caso. Tras el cálculo de requerimientos al inicio de la NE, la administración de realizará de forma progresiva en función de las características del paciente, del funcionamiento de su tubo digestivo y de la fase de la enfermedad (fase aguda o estable). En pacientes en situación crítica o con graves alteraciones funcionales la progresión será lenta; en pacientes con buen estado general el objetivo es que reciban la totalidad de la dieta al segundo día de NE.

Periodo de Suspensión de la Dieta

En los protocolos de la NE, se recomienda lavar la sonda con 20-30 cc de agua después de la administración de medicación y en alimentación continua cada 6 horas.
Las líneas de infusión, los contenedores y las jeringas, se cambiarán cada 24 horas, coincidiendo con el nuevo periodo de dieta tras el periodo de descanso.

Si precisa de perfusión continua de insulina se debe ajustar con las modificaciones de la dieta e interrumpir con la suspensión de la NE. La administración de insulina sólo se reiniciará tras haber iniciado de nuevo el aporte de dieta enteral. En aquellos casos con suspensión prolongada de la dieta y que precisan mantener la perfusión de insulina, administraremos suero glucosado.

Antes de comenzar el nuevo ciclo de administración de la dieta, se valorará la cantidad y el aspecto del contenido gástrico. Reiniciar dieta si el volumen residual gástrico es ≤ 500 ml.

Monitorización de la Nutrición Enteral

La monitorización de la NE permite evaluar la eficacia nutricional mediante las adecuadas técnicas con el objetivo de detectar y corregir posibles complicaciones y poder plantear controles para su resolución. Los principales parámetros para monitorizar en la terapia nutricional vía enteral son:

Con frecuencia en los pacientes sometidos a NE no se alcanzan los requerimientos programados. Esto se debe entre otros factores a una mala prescripción, inicio con ritmo bajo y progresión lenta de la velocidad de infusión y falta de compensación de las interrupciones temporales debidas bien a procedimientos, o bien a complicaciones gastrointestinales. La aplicación de protocolos de NE adaptados a cada unidad permite optimizar el aporte nutricional. Estos protocolos deben definir de forma clara la actuación del personal a cargo del soporte nutricional en situaciones clínicas concretas e incluir algunos aspectos básicos: identificación del paciente, el nombre de la fórmula enteral que se administrará, el dispositivo y el acceso de administración, el método y la velocidad de administración, estrategias que minimicen el riesgo de contaminación y algoritmos de actuación en el caso de presencia de complicaciones gastrointestinales.