El tratamiento médico nutricional en el paciente crítico no está exento de riesgos y presenta complicaciones que deben ser conocidas para prevenirlas y tratarlas adecuadamente.
Las complicaciones de la nutrición enteral (gastrointestinales, mecánicas, infecciosas o metabólicas) se presentan con frecuencia en los pacientes, si bien su gravedad es leve en la mayoría de los casos. No obstante, requieren un esfuerzo adicional por parte del personal que atiende a los pacientes para controlar las complicaciones y mantener al mismo tiempo la nutrición enteral.
La nutrición parenteral se asocia con complicaciones (de la vía de acceso, infecciosas, metabólicas) potencialmente graves que requieren igualmente conocimiento y experiencia para su adecuado manejo.
El empleo de protocolos, algoritmos y nomogramas permite un manejo adecuado de las complicaciones del soporte nutricional, aumentando la seguridad de los pacientes críticos. El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición, con el objetivo de aumentar la concienciación de los profesionales y permitir una monitorización y detección precoz de estas complicaciones, ha incorporado el concepto de “Nutritrauma”.
El objetivo de este capítulo es el revisar las complicaciones y proponer los algoritmos más adecuados para su prevención, detección precoz y manejo.

1. La monitorización de la terapia médica nutricional es imprescindible para saber si el paciente recibe los requerimientos calóricos y proteicos calculados.


2. La monitorización de la terapia médica nutricional es necesaria para detectar y tratar las complicaciones.


3. La utilización de protocolos en la administración del soporte nutricional mejora su aplicación a los pacientes y disminuye las complicaciones.


4. Las complicaciones gastrointestinales son las más frecuentes en la NE; entre ellas el aumento del residuo gástrico es la de mayor incidencia.


5. Las complicaciones metabólicas son frecuentes en la NP, de ahí la necesidad de controles analíticos (electrolitos, glucemia, micronutrientes y enzimas hepáticos).


6. El término “Nutritrauma” englobaría todas las complicaciones relacionadas con una aplicación inadecuada del tratamiento médico nutricional, con el objetivo de aumentar la concienciación y la detección precoz de complicaciones.

El déficit nutricional en el paciente crítico está asociado a múltiples complicaciones que, finalmente, pueden desembocar en aumento de la mortalidad, sin embargo, la administración no fisiológica de nutrientes no está exenta de efectos adversos y complicaciones que debemos conocer, predecir y tratar en el momento adecuado.

Las complicaciones asociadas a la nutrición enteral (NE) son englobadas en 4 grupos:

Complicaciones gastrointestinales

Son las más frecuentes, se asocian con disminución de los aportes y tienen un efecto negativo sobre el pronóstico de los pacientes. Por orden de frecuencia son:

• Aumento del volumen residual gástrico (AVRG). Es la presencia de un volumen residual gástrico (VRG) mayor de 500 ml. Entre sus factores predisponentes están: patologías previas (diabetes mellitus, vagotomías), alteraciones bioquímicas (hiperglucemia, hipopotasemia) o fármacos (opiáceos, dopamina, antiácidos). Su aparición puede dar lugar a complicaciones como vómitos, broncoaspiración y neumonía. Para su manejo se sugiere que, si hay aumento de residuo gástrico suspender NE durante 6 horas (SNG a bolsa una hora y 5 horas pinzada), reiniciando la NE y valorando el VRG a las 6 horas:
  • Si persiste débito >500 ml disminuir NE 50% y añadir procinéticos. Si a las 6 horas no hay AVRG reiniciar NE dosis plenas, por el contrario, si hay AVRG colocar sonda transpilórica de doble luz.
  • Si débito ≤500 ml reiniciar NE y comprobar VRG a las 6 horas.

 • Algoritmo  []

• Estreñimiento. Ausencia de deposiciones tras 4 días del inicio de la NE o durante más de 3 días consecutivos a partir de la 2ª semana de NE. Para su manejo se requiere una valoración clínica y descartar patología subyacente (íleo, distensión abdominal), factores predisponentes (alteraciones en la motilidad intestinal, aporte de fibra dietética insuficiente o causa farmacológica como los sedantes, opiáceos) y realizar un tacto rectal. Si éste es anormal, extracción de fecaloma, si precisa. En cambio, si es normal, se ha de incorporar fibra dietética insoluble, hidratación y valorar enema. Si se precisan laxantes se recomiendan los osmóticos como 1ª línea o laxantes estimulantes cuando los opiáceos sean la causa.
• Diarrea asociada a nutrición enteral (DANE). Se define como 5 o más deposiciones al día o un volumen en 24 horas de más 1.000 ml por deposición. Para su manejo es preciso descartar otras causas e identificar los factores predisponentes como fármacos, infección por Clostridium Difficile. En la figura 1 se presenta un algoritmo de manejo de la DANE.

   • Algoritmo  []

• Distensión abdominal. Es el cambio en la exploración abdominal con timpanismo y /o ausencia de ruidos peristálticos. Para su manejo se debe hacer valoración clínica, medición de presión intraabdominal y, si se objetivan problemas, suspender transitoriamente la NE; en caso contrario, reducir la NE a la mitad, añadiendo procinéticos y valoración posterior. Si a las 12 horas se controla la distensión, reinstaurar dieta completa, en cambio si no se controla, suspender la NE e iniciar nutrición parenteral ( NP).
• Vómitos y regurgitación. Presencia de dieta en la cavidad oral o nasal del paciente con o sin exteriorización. Factores predisponentes: situación supradiafragmática de la SNG (muy importante su comprobación radiológica) o disfunción del esfínter esofágico inferior, entre otras. Para su manejo se recomienda: suspensión transitoria NE y recolocación SNG si precisa, pudiendo pautar procinéticos, y en último lugar, se puede indicar NE transpilórica si persisten.

Complicaciones mecánicas

Relacionadas con la sonda: obstrucción, desplazamiento, lesiones mucosa etc. Son poco frecuentes, con repercusión clínica limitada y dependientes de los cuidados de enfermería.

Complicaciones infecciosas

Podemos encontrar las derivadas de la manipulación de la NE (prevenibles con uso de fórmulas comerciales y asepsia) y otras como, broncoaspiración o sinusitis.

Complicaciones metabólicas

Las alteraciones hidroelectrolíticas, disglucemias, síndrome de realimentación (complicación grave). Son poco frecuentes y se controlan con las determinaciones analíticas rutinarias y con el ajuste del aporte calórico y proteico.

Controles

La NP no está exenta de riesgos. En comparación con la NE es más costosa y se asocia con más complicaciones, en general, de mayor gravedad. La monitorización de la terapia nutricional es necesaria para valorar su eficacia y prevenir y detectar las posibles complicaciones. Esta monitorización debe ser tanto clínica, como analítica.

• Monitorización clínica. La determinación de constantes (temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa central, frecuencia respiratoria), balance hídrico, calórico, etc. y la exploración clínica deben servir para detectar diferentes complicaciones de la NP. Estos controles se deben realizar diariamente o, incluso, horariamente en función del estado del paciente. También se debería pesar al enfermo, al menos una vez por semana, y hacer una valoración nutricional del enfermo antes del inicio del soporte nutricional y cuando cambie su situación clínica.

• Monitorización analítica.Los controles bioquímicos que se recomiendan se indican en la tabla 1, su periodicidad también dependerá del estado clínico del paciente y de la duración de la NP.

Complicaciones

Las complicaciones de la NP pueden dividirse en mecánicas, infecciosas y metabólicas. La mayoría de ellas se pueden evitar con un adecuado aporte de macronutrientes y micronutrientes, así como un manejo correcto del catéter. Existen otras (como la desmineralización y la osteoporosis) que son propias de los enfermos que reciben NP prolongada.

Complicaciones mecánicas: Están relacionadas con el catéter venoso central que se requiere para la infusión de la NP, debido a la elevada osmolaridad de la misma. Las más frecuentes son las siguientes:

• Complicaciones en la inserción del catéter. Pueden alcanzar una frecuencia hasta del 25%. El catéter debe ser insertado por un operador experto, se recomienda la utilización de ultrasonidos 6, con el enfermo en posición adecuada, utilizando condiciones estériles y analgesia percutánea.
  Las complicaciones suelen detectarse en el momento de la inserción del catéter. Es imprescindible realizar una radiografía de tórax después de colocar el catéter y antes de iniciar la NP. Se considera bien colocado el catéter si la punta se encuentra a 2-3 cm de la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha.

• Mala posición del catéter venoso central.Una punción o una localización extra venosa del catéter .puede dar lugar a hidrotórax, hidro mediastino, hemotórax, o taponamiento cardiaco. Un catéter demasiado introducido puede originar arritmias cardiacas.

• Punción arterial. No suele ser problemática si se reconoce y se aplica presión en la zona de punción para prevenir hematoma. No obstante, puede ocasionarse desgarro de la pared arterial y producir complicaciones graves (hematoma, hemotórax o hemo mediastino) que requieran intervención quirúrgica.

• Neumotórax. Debido a punción pleural durante la inserción, es más frecuente en las punciones de la subclavia. Puede ser mínimo y no precisar tratamiento o requerir drenaje pleural.

• Embolia gaseosa. Puede aparecer durante la punción o en las manipulaciones de las conexiones del catéter. El tratamiento es colocar al enfermo en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo.

• Complicaciones durante el mantenimiento del catéter. Puede producirse la retirada accidental del catéter o la obstrucción del mismo, obligando a una nueva inserción. Las trombosis venosas pueden ser consecuencia del mantenimiento prolongado del catéter y dar lugar a otras complicaciones (infección, tromboembolismo pulmonar).

Complicaciones infecciosas. Su frecuencia es muy variable. La infección relacionada con el catéter requiere su retirada salvo en casos de NP prolongada en los que se pueden aplicar diversas técnicas de sellado con antibióticos para intentar mantener el catéter. La antibioterapia debe considerarse en función de las características del paciente y del estudio microbiológico.
Puede producirse infección a distancia (endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis). Debe sospecharse cuando a pesar de haber retirado el catéter e iniciado antibiótico adecuado, persisten los síntomas y los hemocultivos siguen siendo positivos a las 72 horas.

Complicaciones metabólicas.

• Relacionadas con la administración de la nutrición parenteral. Las más frecuentes son:

  • Sobrecarga hídrica e insuficiencia cardiaca, que puede aparecer si la NP se administra a una velocidad excesiva o si el volumen es inadecuadamente elevado para el paciente.
  • La hipoglucemia puede apreciarse por interrupción brusca de la NP con alto contenido en glucosa.

• Relacionadas con los componentes de la nutrición parenteral

  • La hiperglucemia (definida como un aumento de la glucemia por encima de 150 mg/dl) es la más frecuente. Puede ser debida a un excesivo aporte de glucosa, alta velocidad de administración de la NP, presencia de fármacos hiperglucemiantes (corticoides, antibióticos, octeotrido, etc…) o ser un signo precoz de infección y estrés metabólico. Es importante realizar controles frecuentes y tener un protocolo de administración de insulina para el control adecuado de la hiperglucemia. Además, de medir y controlar la variabilidad glucémica, por su importancia en la morbimortalidad en el paciente.
  • La hipertrigliceridemia aparece si existe una disminución de la capacidad de aclaramiento de los lípidos infundidos.Se recomienda mantener los niveles plasmáticos de triglicéridos por debajo de 400 mg/dl en pacientes con NP, ajustando el aporte calórico y el lipídico en caso necesario.
  • Las alteraciones electrolíticas y de oligoelementos, las más frecuentes afectan al sodio, potasio, magnesio y fósforo. Pueden prevenirse con la monitorización de sus valores, y ajuste de los aportes.
  • El síndrome de realimentación suele producirse en pacientes muy desnutridos o deshidratados donde el aporte nutricional se realiza de forma agresiva. El inicio progresivo del tratamiento nutricional y la cuidadosa monitorización electrolítica en los pacientes de riesgo previene la presentación de este síndrome.
  • Las alteraciones hepáticas pueden presentarse en el 15%-40% de los pacientes. Es más frecuente en pacientes con NP de más de dos semanas. Se puede manifestar con diferentes patrones: colestasis, necrosis hepática o mixto. El aporte excesivo de sustratos (especialmente glucosa) y otros factores presentes en los pacientes críticos (sepsis, cirugía, disfunción multiorgánica, etc…) pueden contribuir al desarrollo de la disfunción hepática.
  • Enfermedad ósea. La prevalencia de osteoporosis en los pacientes con NP es alta de un 84%. La etiología es incierta, probablemente en relación con los componentes de la nutrición parenteral (aporte excesivo de aminoácidos, disminuido de calcio y fosforo) y en aquellos pacientes con una predisposición.

Como se ha expuesto en el presente capítulo, el tratamiento médico nutricional (TMN), a pesar de ser un recurso esencial en el manejo integral del paciente crítico, cuando se realiza de forma inadecuada, y al igual que otros tratamientos de soporte vital, puede dar lugar a diversas complicaciones. Con el objetivo de incrementar la concienciación de los profesionales acerca de estas complicaciones y monitorizar sus factores de riesgo o predictores para identificarlas precozmente, el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición creó el concepto de “Nutritrauma”, que incluye diferentes complicaciones relativas a dosificación inadecuada de requerimientos, síndrome de realimentación, sobrecarga de fluidos, alteraciones metabólicas, lipídicas, hepáticas, etc.