La modulación de la respuesta inmune en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria ha sido el objeto de mucha investigación en la sepsis, el SDRA, en el trauma múltiple o el paciente quemado. El empleo de sustratos nutricionales como fármacos ha sido ampliamente estudiado con resultados dispares. El concepto de farmaconutrición abarca el uso de sustratos nutricionales que además de modular la respuesta inflamatoria, regulan el estrés oxidativo, mejoran la síntesis proteica y favorecen los mecanismos de regeneración y cicatrización de los tejidos lesionados.
El empleo de farmaconutrientes no puede generalizarse en el enfermo grave ingresado en la UCI y los niveles de evidencia varían en función de la enfermedad del paciente.
Los farmaconutrientes se definen como sustratos que, además de su efecto nutricional intrínseco, estimulan los mediadores que favorecen la inmunidad, inhiben los factores proinflamatorios y atenúan la respuesta frente a la agresión. Además de su efecto inmunomodulador regulando el estrés oxidativo, modifican el catabolismo y la síntesis proteica, así como la utilización de sustratos e influyen positivamente en los mecanismos de cicatrización.
Actualmente se consideran farmaconutrientes los aminoácidos como la glutamina y la arginina, los ácidos grasos omega-3 y algunos micronutrientes (vitaminas y oligoelementos). La fibra dietética, por su efecto sobre la barrera intestinal y el microbioma, también se considera un famaconutriente.
La glutamina se considera un aminoácido condicionalmente esencial. En el paciente crítico, lo más frecuente es que sus niveles estén disminuidos relacionándose con mayor mortalidad. Pero, existen situaciones como el fallo hepático agudo o agudo sobre crónico donde los niveles pueden estar aumentados y también asociarse con un aumento de la mortalidad.
De forma general, la utilización de glutamina supone un menor número de complicaciones infecciosas y un mejor control metabólico tanto en el paciente crítico general como en otras patologías más concretas como el trauma grave, la pancreatitis, en pacientes postquirúrgicos y en quemados críticos. La vía de administración puede ser tanto enteral, en su forma libre o L-glutamina, como parenteral en forma de dipéptidos debido a la baja solubilidad e inestabilidad de la forma libre.
En la actualidad la glutamina está indicada por diferentes Sociedades Científicas .
La arginina también es un aminoácido condicionalmente esencial que participa en diferentes rutas metabólicas que favorecen la síntesis proteica, la cicatrización de heridas y que tienen efectos inmunomoduladores. Además, es sustrato para la síntesis de óxido nítrico lo que aporta propiedades vasoreguladoras y de mejoría de la función endotelial. Aunque muchos estudios se han centrado en su utilización en la sepsis, los resultados no son concluyentes. Se considera segura desde el punto de vista hemodinámico pero con controversias en cuanto a los efectos sobre la perfusión local y la función orgánica. En la actualidad no se pueden hacer recomendaciones con respecto a su administración como sustrato único en ninguna circunstancia y, por ello, la administración parenteral de arginina se realiza formando parte de las fórmulas intravenosas de aminoácidos representando el 10% del total. A nivel enteral, las recomendaciones están basadas en su utilización junto con ácidos grasos omega-3 y nucleótidos formando las dietas inmunomoduladoras.
Se sugiere el empleo de estas fórmulas en pacientes críticos postquirúrgicos. La utilización en pacientes con trauma grave y TCE grave tiene niveles de evidencia moderados o bajos respectivamente. Además, estas fórmulas pueden utilizarse :
Los nucleótidos son compuestos derivados de la purina o la pirimidina y precursores de los ácidos nucleicos. Participan en funciones importantes del organismo como: el desarrollo del sistema inmune, el metabolismo lipídico y la proliferación y desarrollo tisular. La administración de los nucleótidos se realiza con las dietas inmunomoduladoras junto con la arginina y los ácidos omega-3 y, por ello, las indicaciones son las mismas que la arginina.
Los lípidos son una fuente primordial de calorías no-proteicas y, además, en cantidades suficientes, pueden modificar la respuesta inflamatoria. Muchas células inmunitarias son ricas en AG omega-6, particularmente de ácido linoleico y ácido araquidónico (ARA), responsables de activar la respuesta inflamatoria en el paciente grave, sobre todo séptico. Por el contrario, los AG omega-3, en especial el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) tienen propiedades antiinflamatorias. Estos efectos son dosis y tiempo dependientes con un efecto máximo a las 4 semanas. El uso de fórmulas enterales y parenterales en el enfermo grave con contenido elevado en AG omega-3 ha obtenido resultados variables. Ello puede deberse a la existencia de una respuesta inflamatoria bimodal, particularmente en la sepsis, que hace que tanto los AG omega-6 como los omega-3 sean imprescindibles para llegar a la curación.
En los estudios publicados con dietas enterales enriquecidas con AG omega-3 existen resultados contradictorios en demostrar su eficacia clínica. Es por ello que no puede recomendarse su uso rutinario ni incluso en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Actualmente, las recomendaciones de su utilización a nivel enteral están basadas en su uso como dietas inmunomoduladoras junto con arginina y ácidos nucleicos tal y como se explica en el apartado de la arginina. El mayor nivel de evidencia para su utilización se encuentra en los pacientes críticos postquirúrgicos.
En la última década se han publicado al menos 11 meta-análisis en referencia a los AG omega-3 en nutrición parenteral de pacientes críticos tanto quirúrgicos como con patología médica. Su utilización forma parte de la estrategia general de reducir el aporte de AG omega-6.
Entre sus efectos beneficiosos se encuentran la disminución de complicaciones infecciosas así como una menor estancia tanto en UCI como hospitalaria.
En 2018, se llevó a cabo una cumbre de expertos internacionales en nutrición y metabolismo con el objetivo de hacer de puente entre las guías clínicas de las diferentes sociedades y la práctica clínica diaria para la utilización de las emulsiones lipídicas como parte de la NP. Este consenso representa la opinión de expertos y complementa las recomendaciones realizadas por otras sociedades. En dicha cumbre se concluyó que existe suficiente evidencia científica para justificar la indicación del aceite de pescado en las emulsiones lípidicas de pacientes críticos quirúrgicos, con sepsis y de alto riesgo como pacientes con SDRA o con PICS ( Persistent Inflammatory Catabolic State).
La dosis de AG omega-3 debe de estar entre 0.1-0.2 g/Kg/día en infusión contínua monitorizando los niveles de triglicéridos y de función hepática entre otros.
Los micronutrientes tienen propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, atenúan la disfunción mitocondrial y mejoran la respuesta inmunológica. En la actualidad, se considera que para producirse un metabolismo eficaz de los macronutrientes también se requiere un aporte adecuado de los micronutrientes. El problema es que con un estrés metabólico elevado se consume una gran cantidad de micronutrientes, a lo que debe añadirse que diferentes terapias (terapias continuas de remplazo renal, oxigenación por membrana extracorpórea), interacciones medicamentosas y una absorción inadecuada provocan un déficit de estos. El contenido corporal de selenio es de 20-40 mg, encontrándose en el plasma el 1% del total corporal, siendo el 60% transportado por la selenoproteina P y el 30% por la glutation peroxidasa extracelular. En el paciente crítico con SRIS se observa una disminución de los niveles de selenio , así como de otros micronutrientes. La fuga de selenio desde el espacio intravascular hacia el compartimento intersticial es la causa más importante del descenso de selenio en la sepsis, y otros cuadros clínicos como quemaduras extensas, pérdidas por fluidos biológicos, técnicas de reemplazo renal o aportes bajos en nutrición artificial.
En las últimas guías publicadas por ESPEN se especifican las dosis diarias de vitaminas y oligoelementos que se deben de aportar tanto por vía parenteral como enteral en los pacientes críticos (TABLA 1) .
La fibra se considera un farmaconutriente por sus efectos en el mantenimiento de la estructura y la función del tubo digestivo y de la barrera intestinal. Los dos tipos de fibra dietética (fibra no fermentable y fermentable) tienen efectos diferentes, aunque complementarios, sobre el tubo digestivo.
La fibra no fermentable (insoluble) incrementa el bolo fecal y favorece el tránsito intestinal. El principal riesgo asociado a la fibra insoluble es la obstrucción intestinal y la isquemia intestinal en situaciones de inestabilidad hemodinámica. La fibra fermentable (soluble) da lugar a ácidos grasos de cadena corta por la acción de la microbiota intestinal que tienen efectos sobre las células epiteliales del colon, aumentando la absorción de agua y sodio y regulando la motilidad intestinal. Las dietas con alto contenido de fibra soluble parecen disminuir la diarrea asociada a la nutrición enteral.
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