En el actual capítulo se engloban un conjunto de patologías que afectan a un gran número de pacientes críticos y que constituyen un reto para un adecuado tratamiento nutricional en la UCI. Para cada una de ellas, se desarrollará el tratamiento nutricional recomendado y las características especiales a tener en cuenta. En este capítulo se van a tratar las siguientes situaciones clínicas y patologías:
Tanto en la pancreatitis aguda leve como moderada, la alimentación oral puede iniciarse trascurridas las primeras 24 horas, mediante dietas con un reducido aporte calórico, sobre todo de grasas (<30%). Tan solo la PAG presenta indicación de tratamiento nutricional artificial precoz.
Como en el resto de pacientes críticos, la terapia nutricional debe iniciarse de forma precoz siempre y cuando el paciente haya superado la primera fase de shock incontrolado tras una adecuada resucitación. Si el paciente tiene indicación de nutrición parenteral (NPT), se recomienda iniciarla cuanto antes debido al riesgo nutricional y el estado hipercatabólico que presentan los pacientes con PAG.
Diferentes estudios demuestran que la nutrición enteral precoz en PAG mejora el pronóstico, las variables de gravedad, la tasa de infección y la estancia en UCI. Por este motivo, desde el diagnóstico, la vía de elección del tratamiento médico nutricional será la enteral, ya sea gástrica o transpilórica. Se recomienda como primera opción la vía transpilórica porque incrementa el volumen de dieta administrado respecto a la gástrica y ha demostrado ser segura, aunque no ha podido demostrar una reducción del riesgo de aspiración. En caso de iniciar el tratamiento nutricional por vía gástrica y aparición de intolerancia a la misma, deberá valorarse el acceso transpilórico antes de considerarse la NPT.
Se deberá recurrir a la NPT en caso de contraindicación de la vía enteral o aparición de complicaciones gastrointestinales a lo largo de la evolución del paciente con PAG. La nutrición parenteral complementaria deberá considerarse en caso de no alcanzar la totalidad de los requerimientos del paciente mediante la ruta enteral, intentando mantener el aporte enteral a dosis tróficas siempre que sea posible.
Durante la primera semana de evolución, el aporte calórico se ajustará a la medición de la calorimetría indirecta en caso de disponer de ella (70% del gasto energético). En caso contrario, el aporte energético se ajustará al peso de paciente (habitual en paciente con normopeso y ajustado en pacientes con obesidad), siendo de 20Kcal/Kg/día. A partir de la segunda semana, en una fase clínica más estable y menos catabólica, los requerimientos calóricos se incrementarán al 100% de la medición de la calorimetría indirecta o 25Kcal/Kg/día si no se dispone de calorímetro. En una fase más anabólica y de recuperación, se aconseja incrementar el aporte de calorías a 30Kcal/Kg/día.
En cuanto al aporte proteico, se ajustará a 1’2-1’5g/Kg/día en las primeras semanas de evolución y a 1’8-2g/Kg/día en fase de recuperación. Si aparece disfunción orgánica, los aportes proteicos deben ajustarse a la patología específica.
En pacientes con PAG y niveles de triglicéridos en sangre aceptables (<400mg/dL), las recomendaciones en cuanto al aporte lipídico no difieren al resto de paciente críticos. Sólo en el caso de presentar niveles de triglicéridos superiores a 400mg/dL, el aporte lipídico deberá restringirse. Por este motivo, se recomienda monitorizar estrechamente los triglicéridos en estos pacientes. Si el paciente recibe nutrición parenteral, debe considerarse la utilización de emulsiones lipídicas de 3ª generación, con ácidos grasos ω-3, ya que han demostrado reducir la estancia hospitalaria, las complicaciones infecciosas y la mortalidad.
La relación entre el aporte de hidratos de carbono y grasas estará condicionado por el grado de hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Por este motivo, se recomienda una monitorización estrecha de ambos parámetros.
En la fase aguda, las dietas peptídicas no han demostrado ningún beneficio comparadas con las dietas poliméricas, siendo ambas seguras en este tipos de pacientes. No obstante, las fórmulas peptídicas podrían contemplarse en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina y diarrea malabsortiva, ya que se ha relacionado con una mejora en la absorción de nutrientes y una reducción en la estancia hospitalaria.
En caso de recibir NPT, la suplementación de glutamina por vía intravenosa en estos pacientes se ha relacionado con beneficios pronósticos, por lo que algunos autores aconsejan su empleo, siempre y cuando no existan contraindicaciones como disfunción hepática y/o renal.
No existen estudios contrastados que demuestren que la administración de farmaconutrientes, antioxidantes o probióticos por vía enteral en la PAG mejoren el pronóstico. Por falta de evidencia concluyente, tampoco se recomienda la suplementación con fibra de forma sistemática.
El soporte nutricional del paciente postoperado de cirugía digestiva se inicia por una adecuada valoración del riesgo nutricional. La desnutrición, así como la infranutrición durante el ingreso en UCI se asocia con mayores estancias hospitalarias y mayores complicaciones evolutivas. Los programas multidisciplinares ERAS (recuperación mejorada después de la cirugía) recogen en sus recomendaciones: la nutrición oral precoz, la reducción cada vez mayor de los periodos de ayuno, la movilización precoz y la estimulación de la motilidad del tubo digestivo.
Para detectar la desnutrición, recogeremos datos de pérdida de peso previa y valoraremos parámetros bioquímicos (albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína ligada al retinol). Además, el índice pronóstico NRS 2002 valora tanto los parámetros nutricionales como la gravedad de las enfermedades existentes, detectando con una puntuación superior a 3 el riesgo nutricional.
Se iniciará tratamiento médico nutricional en pacientes en riesgo nutricional, APACHE II >15, previsión de ausencia de ingesta oral eficaz superior a 5 días y/o disfunción multiorgánica.
Considerando el paciente crítico de alto riesgo de desnutrición, tanto las recientes guías ESPEN como las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC, recomiendan la nutrición enteral precoz (48h) frente a tardía, si el paciente tiene acceso distal a la anastomosis, aunque sea a dosis tróficas, siempre que no haya signos de intolerancia ni de alarma intestinal. Si hay presencia de fístulas gástricas y/o duodenales la nutrición enteral se debe administrar en yeyuno a través de sonda nasoyeyunal. Tanto si la fístula es en yeyuno como si el paciente presenta contraindicaciones para nutrición enteral (ejemplo: obstrucción intestinal o síndrome compartimental) se debe iniciar NPT. En el caso de estoma o fístula de alto débito se debe valorar la necesidad de reinfusión de quimo (fistuloclisis). En pacientes con abdomen abierto, se sugiere la administración de NE, bajo una estrecha monitorización.
Si no se cubren requerimientos al 60% el 4º día de inicio de NE, se debe valorar la NTP complementaria.
Debe usarse, siempre que sea posible, la calorimetría indirecta para el cálculo de requerimientos. En caso de no disponer de ella, se aconseja usar fórmulas basadas en el peso del paciente. Fase aguda: 20-25 kcal/kg/día y 1,2–1,5 gr proteína/kg/día y en Fase estable: 25-30 kcal/kg/día; 1,5-2gr proteína/kg/día. Si existe fístula intestinal de alto débito, debe aumentarse el aporte hasta 2-2,5g/kg/día y suplementar con vitaminas y elementos traza. Se pueden utilizar dietas enterales enriquecidas en mezclas de farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos omega 3, antioxidantes) si no existe contraindicación. Así mismo, se recomienda el aporte de glutamina a dosis de 0,5 g/kg de peso/día en los pacientes que reciben NPT, en ausencia de contraindicaciones.
Debe monitorizarse tanto las complicaciones metabólicas (glucemia, función hepática, perfil lipídico, electrolitos) como las gastrointestinales (residuo gástrico, distensión abdominal, diarrea, etc.). En pacientes con intolerancia gástrica o riesgo de aspiración se recomienda administrar procinéticos durante 3-5 días consecutivos y/o colocar sonda postpilórica. Puede ser de utilidad la medición de la presión intrabadominal (PIA) para valorar la distensión abdominal. Por el riesgo de desnutrición previa, en estos pacientes hay que hacer especial atención en la detección del síndrome de realimentación, realizando controles de electrolitos, sin olvidar especialmente el fósforo, previo al inicio de nutrición, y de manera periódica, reponiendo los posibles déficits.
La hiperglicemia (HG) es un fenómeno clínico frecuente en pacientes críticos, incluso en aquellos enfermos no diabéticos. Se produce por diversos factores:
Un buen control glicémico requiere de un adecuado ajuste en el aporte energético según los requerimientos de cada paciente, evitando la sobrenutrición y el aporte extranutricional de glucosa. Siempre que el paciente requiera tratamiento nutricional artificial, se indicará la formulación que se asocie a un mejor control glicémico.
En el reparto de los macronutrientes, la American Diabetes Association establece que los pacientes diabéticos en situación crítica pueden recibir tanto una fórmula estándard (50% de HC)) como una fórmula pobre en HC (33%-40%). La European Associaton for the Study of Diabetes recomienda que el contenido de HC en estos casos debería situarse entre el (45/60%) de las necesidades calóricas y que el aporte lipídico no debería exceder el 35%.
En cuanto el aporte lipídico, se recomienda aumentar el aporte de los ácidos grasos monoinsaturados, ya que mejoran el control glicémico y favorecen la secreción insulínica. Se debe reducir el aporte de ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω-6 para disminuir la síntesis de eicosanoides proinflamatorios.
El aporte proteico en los pacientes críticos con estado hiperglicémico se ajustará, como en cualquier paciente crítico, al nivel de estrés metabólico.
El aporte de Gln en la nutrición parenteral se ha asociado a un mejor control glicémico en pacientes graves debido a que la Gln estimula la producción de insulina, mejora la sensibilidad de la insulina del músculo estriado, la oxidación de los ácidos grasos libres y disminuye la respuesta inflamatoria.
El SIC es un síndrome de malabsorción causado por una pérdida anatómica o funcional del intestino delgado que puede afectar o no, también, al colon. Cursa con diarrea crónica, deshidratación y deficiencias de macro y micronutrientes. Mayoritariamente es secundario a grandes resecciones quirúrgicas y se produce cuando la superficie intestinal residual es inferior a 1/4 de la longitud intestinal total (habitualmente por debajo de 150 cm).
La valoración del riesgo de desnutrición es especialmente importante en estos pacientes.
En el postquirúrgico inmediato prima el control de la deshidratación y de las alteraciones electrolíticas, sobre todo hiponatremia e hipomagnesemia. Con este objetivo, la estrategia inicial debe ser la nutrición por vía parenteral, con monitorización estricta de electrolitos y de la volemia. Los requerimientos nutricionales serán los mismos que para el paciente crítico en general. Se recomienda tanto el inicio precoz pero lentamente progresivo de la NE que favorecerá la adaptación y la rehabilitación intestinal por la estimulación de diferentes hormonas gastrointestinales, como el uso de teduglutida subcutánea a dosis de 0,05 mg/kg/dia (análogo similar al glucagón) que regula el crecimiento y proliferación celular del epitelio gastrointestinal, fundamental para reducir la dependencia posterior a la NPT crónica/domiciliaria. Si la resección intestinal es superior a 200 cm y el colon está preservado, se debe reducir el aporte de oxalato para reducir absorción y el riesgo de nefropatía por depósito.
Se debe ajustar de manera individualizada la suplementación de vitaminas y oligoelementos, suplementar B12 si la resección de íleon terminal es superior a 60 cm.
La vía de elección para el tratamiento nutricional en un paciente crítico con IRA con imposibilidad de dieta oral por su situación clínica es la NE, incluso en situación de bloqueo neuromuscular y posición en decúbito prono. En pacientes con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con dificultad para una dieta oral adecuada, se recomienda NE a dosis tróficas con una estrecha vigilancia de tolerancia y complementar con NPT complementaria si fuera necesario. En pacientes con dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo se puede optimizar la dieta oral con suplementos hiperproteicos.
Las fórmulas de elección son las hipercalóricas e hiperproteicas para evitar la sobrecarga hídrica ya que empeora el pronóstico. Las dietas ricas en grasas y con bajo contenido en hidratos de carbono no han demostrado una eficacia significativa en estos pacientes, por lo que la recomendación es el uso de fórmulas equilibradas evitando la sobrealimentación con un óptimo ajuste de requerimientos, debido a que es el aporte excesivo de energía que provoca lipogénesis incrementándose la producción de CO2. A su vez, debido a la falta de resultados homogéneos, no se recomienda de forma rutinaria las fórmulas específicas enriquecidas en ácidos ω-3 (eicosapentaenoico [EPA], docosahexaenoico [DHA], ácido linolénico [ω-6]) y antioxidantes. En cambio, en aquellos pacientes que reciban tratamiento médico nutricional con NTP, el uso de emulsión lipídica enriquecida con ω-3 parece modular la inmunosupresión y la respuesta inflamatoria.
En cuanto al paciente crónico con EPOC, las recomendaciones son las mismas que el paciente agudo sin evidenciar beneficios en las dietas específicas. Existe una recomendación sobre la mejoría en la evolución clínica añadiendo en la dieta oral un suplemento hiperproteico enriquecido en beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB).
En VM se debe de conseguir el 80% de los requerimientos calóricos de forma progresiva en la primera semana y si es necesario iniciar NPT complementaria. Las recomendaciones en la primera semana son 20-25 Kcal/kg/día y aporte proteico alto >,5 g/kg/día. Para su cálculo, aunque de elección es la calorimetría indirecta, debemos tener en cuenta sus limitaciones con FiO2 alta por encima de 60% y en su defecto utilizaremos la estimación por peso.
Es importante un aporte adecuado de potasio, calcio, fósforo y magnesio, ya que su deficiencia influye en la musculatura respiratoria. Debe valorarse la suplementación de vitaminas de acción antioxidante (A, C y E), vitamina D y selenio debido al desequilibrio nutricional con estrés oxidativo e inflamación crónica de tejidos que presentan estos pacientes. En caso de precisar NPT, puede estar indicada la suplementación con glutamina si no existe contraindicación.
En este tipo de pacientes es de especial interés la monitorización de los niveles plasmáticos de fósforo por su implicación directa en la debilidad muscular. Los pacientes en decúbito prono es importante una monitorización estricta de la tolerancia gástrica a la NE mediante el cálculo del residuo gástrico. Se recomienda elevar el cabecero al menos 25º, en posición de anit-trendelemburg.
El paciente oncohematológico tiene alto riesgo de desnutrición de causa multifactorial, dependiendo del tipo de tumor, de los tratamientos recibidos que afectan al aparato digestivo y de las múltiples complicaciones que suelen presentar. El hipercatabolismo y la respuesta inflamatoria a la enfermedad alteran el metabolismo de los macronutrientes disminuyendo la masa muscular y aumentando el gasto energético basal, entre otras alteraciones. La desnutrición se asocia a una menor respuesta a los tratamientos oncoespecíficos, mayor toxicidad, estancias hospitalarias más prolongadas y aumento de la morbimortalidad.
Las enfermedades oncohematológicas precisan tratamientos muy agresivos que afectan a los linfocitos y a las células del tracto gastrointestinal (enterocitos, colonocitos) produciendo importantes alteraciones funcionales del tracto digestivo y del sistema inmunológico, favoreciendo un estado de malabsorción y déficit de ingesta que compromete el estado nutricional del paciente de forma grave.
En los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), las distintas fases como el acondicionamiento quimio-radioterápico y las complicaciones posteriores como la enfermedad de injerto contra huésped, sepsis, mucositis, etc. suponen un hipermetabolismo que complica aún más la situación nutricional.
Si la situación clínica del paciente permite la dieta oral, ésta será la de elección. Debe ser baja en carga bacteriológica para disminuir la exposición de agentes bacterianos durante el periodo de neutropenia y la incidencia de infecciones. Si presenta mucositis se podría adaptar la textura de la dieta y añadir suplementos nutricionales.
Por otro lado, si la vía oral no es posible o no se cubren los requerimientos, se iniciará la NE por sonda SNG, ya que se preserva la funcionalidad gastrointestinal, proporciona beneficios inmunológicos y disminuye la tasa de translocación bacteriana. La NPT está indicada si no se puede colocar una SNG (por mucositis o plaquetopenia grave), existe disfunción-toxicidad gastrointestinal o bien para complementar los aportes en caso de no alcanzarlos con la NE (NPT complementaria).
Al inicio de la NE se recomiendan las fórmulas poliméricas con baja osmolaridad, para posteriormente ajustar la fórmula según necesidades.
El aporte calórico-proteico es similar al resto de pacientes críticos, entre 20-25 Kcal/kg/día en la primera fase de evolución y el aporte proteico debe ser superior a 1’3g/kg/día, si es posible llegar a los 1,5 g/kg/día. En determinadas situaciones donde el estrés metabólico se encuentra incrementado (por ejemplo posttrasplante), los requerimientos pueden estar aumentados hasta 30-35 kcal/kg/día y 1,5-2 g/kg/día.
Los pacientes oncológicos presentan resistencia a la insulina por tanto precisan aporte moderado de glucosa (nunca superior a 5 g/kg/día), para evitar la aparición de hiperglucemia, lipogénesis y la excesiva producción de CO2.
Se recomienda que el aporte de vitaminas y minerales sea el de las RDA, desaconsejando el uso de elevadas dosis, excepto si existen déficits específicos. Debemos de tener en cuenta que la hipomagnesemia es frecuente en tratamiento con derivados del platino (habitual en los regímenes de rescate en linfomas) o ciclosporina (inmunosupresor habitual en trasplante alogénico) y en pacientes con TPH pueden descender los niveles de zinc. No hay datos suficientes que justifiquen el uso de ácidos grasos ω-3 y de glutamina en este tipo de pacientes.
Dada la gravedad e incidencia de complicaciones de estos pacientes se debe establecer un seguimiento estricto del tratamiento nutricional y se aconseja la monitorización estrecha de los niveles de magnesio, potasio y fósforo.
Vademécum