La Malnutrición es un problema cada vez más presente en la población mundial. No es sólo el estado que resulta de un desequilibrio nutritivo, bien por falta de nutrientes, por exceso de los mismos (hiperalimentación, obesidad) o por su ingesta o asimilación en una proporción errónea; sino que también engloba aquellas situaciones de deficiencia dietética en las que la alimentación no aporta determinados micronutrientes en cantidades suficientes.
No debemos confundirlo con desnutrición, que es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes, por una ingesta inadecuada, un aumento de las pérdidas o un aumento de los requerimientos de nutrientes, o por una combinación de ellos. La inflamación influye en la desnutrición y los pacientes críticos presentan un estado hipermetabólico e hipercatabólico, como respuesta a la agresión recibida, y que favorecen una rápida disminución de las reservas de energía y nutrientes del organismo y conducen a una alteración de la composición corporal y disminución de las funciones biológicas.
La desnutrición en el paciente crítico se considera un factor independiente de mal pronóstico pues condiciona un incremento de la morbi-mortalidad, mayor estancia en UCI, mayor tasa de infecciones, menos días libres de ventilación mecánica y un incremento de los costes. Está demostrado que estos pacientes se desnutren a medida que aumenta su estancia hospitalaria si no se realiza una intervención nutricional precoz y acorde a sus necesidades fisio-clínico-patológicas.
Los objetivos de este capítulo son:
• Definir la desnutrición clínica.
• Conocer los distintos métodos de cribado de riesgo nutricional.
• Ayudar a identificar los pacientes críticos en riesgo de desnutrición.
• Concienciar a los clínicos de la necesidad de realizar de forma precoz una identificación de los pacientes en riesgo de desnutrición.
No existe un consenso sobre cual es el mejor método para valorar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados y menos aun para la utilización de métodos de cribado nutricional que permitan detectar con fiabilidad los pacientes en riesgo de desnutrición.
En el caso de los pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos, y en los pacientes críticos especialmente, esta valoración nutricional resulta aún más difícil ya que la propia patología responsable del ingreso puede producir un deterioro del funcionamiento de distintos órganos impidiendo el normal funcionamiento de los mismos. De forma general, el momento más fiable para evaluar su estado de nutrición es al ingreso en UCI. También es frecuente observar en los pacientes críticos intolerancia de la vía digestiva, por desnutrición previa, por la patología responsable del proceso crítico, por alteraciones en la mucosa digestiva o por las necesidades de sedo-relajación de muchos pacientes que interfieren en la motilidad gastrointestinal dificultando la administración de nutrientes por esta vía, que es de elección al inicio del soporte nutricional de los mismos, pudiendo provocar o ayudar a perpetuar el proceso de desnutrición, por eso es importante seguir evaluando el estado nutricional de nuestros pacientes a lo largo de todo su ingreso. En función del estado nutricional y de otros diversos factores, se debe de programar una intervención nutricional lo más adecuada al paciente bien con nutrición enteral (NE), parenteral (NP) o con una NP suplementaria a la NE.
Desnutrición viene del latín: des- esp. "inversión de una acción" + nūtrī(re) lat. "alimentar", "amamantar" + -t-iōn(em) lat. "acción".
Documentado por primera vez en francés en 1859: dénutritio
f. Estado que provoca la insuficiencia prolongada en la alimentación, bien por falta de alimentación o por una mala absorción de los alimentos ingeridos.
Define desnutrición clínica (DC) como “Toda situación carencial que sea causa o consecuencia de la enfermedad, así como de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en el ámbito hospitalario como en atención primaria”.
Definir DC es algo complejo ya que no existe una definición universalmente aceptada. La Declaración de Consenso Internacional propuso una nomenclatura basada un enfoque etiológico que incorporara los conocimientos actuales de la respuesta inflamatoria. Así se establecieron tres síndromes de desnutrición: el relacionado al ayuno, en que hay ayuno crónico sin inflamación; la relacionada a la enfermedad crónica, cuando hay inflamación leve o moderada crónica; y la relacionada al daño o a la enfermedad aguda, cuando la inflamación es aguda y de grado severo. Los tres síndromes se pueden presentar en pacientes críticos siendo el último el más relevante en nuestro entorno.
Otro consenso entre la Academia Americana de Nutrición y la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN), considerando que ningún parámetro es definitivo para la desnutrición en adultos, recomendaron la identificación de seis marcadores nutricionales: ingesta energética insuficiente, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, pérdida de grasa subcutánea, acumulación de líquido localizada o generalizada y disminución de la capacidad funcional medida por dinamometría, siendo necesaria la presencia de dos o más de ellos para el diagnóstico de desnutrición.
Teniendo en cuenta todos los aspectos anteriores, podríamos aceptar como definición de desnutrición, el resultado de un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de macro y micronutrientes que da lugar a cambios en funcionales y cambios en la composición corporal que finalmente derivarán en consecuencias adversas para la evolución clínica.
Antes de describir como evaluar el estado nutricional en los pacientes críticos parece conveniente recordar algunas definiciones que nos ayuden a entender el proceso de la desnutrición. Así entendemos como Cribado Nutricional a la identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el fin de actuar precozmente sobre ellas; mientras que Evaluación Nutricional es la valoración formal del estado nutricional derivada de la situación clínica en cada momento y que da como resultado un diagnostico relacionado con la nutrición.
De forma general se considera que todos los pacientes que ingresan en UCI están en situación de riesgo nutricional, pues la patología que los ha traído hasta aquí los mantiene en estado hipermetabólico que produce un consumo excesivo de energía y nutrientes. En las recientemente publicadas Guías ESPEN 2023 para el manejo nutricional de los pacientes críticos establecen en su Recomendación 1: que “Todo paciente en estado Crítico que permanezca más de 48 horas en UCI se debe considerar en riesgo de desnutrición” (S1, fuerte consenso, 96%). Sin embargo, no todos los pacientes tienen el mismo riesgo y por ello deben ser valorados para poder identificarlo y decidir si se aplican otras herramientas y estudios que ayuden determinar el grado de desnutrición y programar la intervención nutricional más adecuada.
Como hemos dicho, es el primer paso a realizar dentro del proceso de evaluación del estado nutricional. Existen numerosas escalas que se utilizan para el cribado nutricional y que se han ido validando para utilización en distintas poblaciones de pacientes.
Una escala nutricional ideal debería ser normal en individuos bien nutridos, estar alterada si existe desnutrición, no modificarse con factores no nutricionales e indicar una tendencia positiva si la terapia nutricional es adecuada. Los métodos de cribado deben ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos (fáciles de aplicar, bien aceptados) y capaces de identificar los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de una provisión de nutrición adecuada y planificada. Existen métodos de cribado nutricional clínicos, automatizados y mixtos. Los métodos de cribado clínicos suelen incluir datos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta, comorbilidades...), mientras que los métodos automatizados se basan fundamentalmente en datos analíticos.
Métodos de Cribado Nutricional más utilizados en la práctica clínica:
- MNA (Mini Nutritional Assessment): diseñado para detectar la presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla en pacientes ancianos en domicilio, residencias u hospitalizados. Consta de dos partes, una inicial de cribado y una posterior de valoración, que incluye preguntas sobre aspectos neuropsicológicos y físicos del anciano y una encuesta dietética. Existe una versión simplificada MNA-SF (Mini Nutritional Assessment short form), para una valoración inicial más rápida y dependiendo del resultado se realiza el test completo.
- VSG (Valoración Subjetiva Global) = SGA (Subjetive Global Assesment): clasifica a los
cientes de forma subjetiva en base a datos obtenidos de la historia clínica y la exploración
ca. Incluye una valoración funcional. Diseñada para los pacientes que van a ser sometidos a
ugía digestiva.
- MST (Malnutrition Screening Tool): recomendado para el cribado de pacientes con cáncer.
- CONUT (Control Nutricional): es una herramienta informática que utiliza datos de laboratorio (albúmina sérica, colesterol y linfocitos) a los que les asigna una puntuación y la suma de estos puntos establece unos grados de alerta de desnutrición que se emite de forma automática.
- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): Diseñado por la Sociedad Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN). Recomendado por la ESPEN como método de cribado poblacional ya que puede ser aplicado a todos los pacientes adultos en cualquier nivel asistencial.
- Criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition): es un consenso internacional realizado por varias sociedades de nutrición clínica sobre la identificación y aprobación de criterios para el diagnóstico de desnutrición en entornos clínicos. Este consenso establece Criterios fenotípicos: pérdida de peso (%); bajo índice de masa corporal (kg/m2) y reducción de la masa muscular (obtenida mediante técnicas validadas de medición de la composición corporal) y Criterios etiológico: reducción de la ingesta o asimilación de alimentos e inflamación enfermedad/lesión aguda o relacionada con la enfermedad crónica. El diagnóstico de desnutrición requiere al menos 1 criterio fenotípico y 1 criterio etiológico. El estadiaje de la gravedad de la desnutrición se realiza con los criterios fenotípicos (moderado o severo).
- NRS 2002 (Nutritional Risc Screening 2002): desarrollada por ESPEN y es el método recomendado para pacientes hospitalizados. Incluye las siguientes variables: IMC (índice de masa corporal), pérdida ponderal reciente, reducción de la ingesta alimentaria y grado de severidad de la enfermedad subyacente, para reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales.
- NUTRIC score (Nutrition Risk in the Critical Ill: riesgo nutricional en pacientes críticos): está diseñado para cuantificar el riesgo de que los pacientes críticamente enfermos desarrollen eventos adversos que pueden modificarse mediante una terapia nutricional agresiva.
Este sistema de puntuación se forma a partir de la edad, la puntuación APACHE II, la puntuación SOFA, el número de comorbilidades, la duración de la estancia hospitalaria antes del ingreso a la UCI y el nivel sérico de interleucina-6 (IL-6). La puntuación NUTRIC no sólo evalúa el estado nutricional del paciente, sino que también ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad aguda. Los pacientes se dividen en grupos de bajo riesgo (0 a 5) y de alto riesgo (6 a 10) según la puntuación. Dado que en muchos centros no se dispone del parámetro IL-6, se realizó una revisión y modificación del método de cribado que se denominó puntuación NUTRIC modificada (mNUTRIC) catalogándose a los pacientes en bajo riesgo (0 a 4) y de alto riesgo (5 a 9) puntos.
| Componetes | Rango | Score |
| Edad | <50 | 0 |
| 50-74 | 1 | |
| ≥75 | 2 | |
| Apache | <15 | 0 |
| 15-19 | 1 | |
| 20-28 | 2 | |
| ≥29 | 3 | |
| SOFA | <6 | 0 |
| 6-9 | 1 | |
| ≥10 | 2 | |
| Número de comorbilidades | 0-1 | 0 |
| ≥2 | 1 | |
| Días de estancia hospitalaria antes de ingreso en UCI |
<1 | 0 |
| ≥1 | 1 | |
| Interleucina-6 (IL-6) pg/ml | <400 | 0 |
| ≥400 | 1 |
La mayor parte de los métodos de cribado nutricional descritos anteriormente han sido utilizados en múltiples estudios para definir y estratificar el riesgo nutricional de los pacientes ingresado en las UCIs con distintas patologías críticas.
En 2022 Domenech-Briz y col. realizan una revisión sistemática de la literatura científica relacionada con la evaluación nutricional de los pacientes críticos, objetivan que el método de cribado más utilizado es el mNUTRIC, seguido de NRS 2002, NUTRIC, VSG y MUST.
En las Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico, en su capítulo relacionado con las consecuencias de la desnutrición en el paciente crítico y valoración del estado nutricional, publicadas en 2020 por Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), se explica que, de las escalas utilizadas, el NRS 2002 no está validada para pacientes críticos, mientras que el NUTRIC score fue creado para cuantificar específicamente el riesgo en pacientes críticos y ha sido validado por múltiples estudios.
Sin embargo, en las Guías ESPEN 2023 para el manejo nutricional de los pacientes críticos se recomienda utilizar como métodos de cribado nutricional el NRS 2002 o el MUST porque además de tener un alto valor predictivo de mortalidad son dos métodos fáciles y rápidos de hacer.
En varios estudios comparativos las puntuaciones mNUTRIC y NRS-2002 tuvieron un rendimiento similar en la predicción de la mortalidad hospitalaria, aunque parece que el mNUTRIC tiene una mejor capacidad discriminante para cuantificar el riesgo de mortalidad y desenlaces adversos en pacientes críticos.
Con todo esto lo que queda claro es que, con independencia del método utilizado, a todos los pacientes críticos se les debe de pasar de forma precoz un Cribado Nutricional con el fin de determinar el riesgo de desnutrición que presentan y dependiendo del resultado pasar a realizar una valoración integral de su situación nutricional basada en datos más objetivos a través de encuesta nutricional, resultados analíticos específicos y mediciones técnicas con el fin de llevar a cabo lo más rápido posible una intervención nutricional adaptada a estos resultados y a las necesidades reales del paciente.
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