La nutrición parenteral (NP) es la modalidad de tratamiento nutricional artificial que emplea la vía endovenosa para aportar macro y micronutrientes a pacientes incapaces de asimilar los requerimientos nutricionales por vía digestiva o cuando ( que ) no sea posible utilizar con total garantía el tracto gastrointestinal debido a algún tipo de patología. Se contempla en dos opciones según su objetivo nutricional: NP total (NPT) y NP complementaria (NPC), ésta última para completar aportes enterales insuficientes.

Según la vía de administración hablamos de NP central, que por su alta osmolaridad requiere de una vena central de gran calibre y elevado flujo sanguíneo, y NP periférica (NPP), de menor carga calórica, aporte proteico y osmolaridad, y que puede infundirse por vena periférica. Las bolsas que contienen la NP más comúnmente utilizadas son llamadas multicámara “2 en 1” (sin lípidos) o “3 en 1”, fabricadas de material inerte, fotoprotector e impermeable al O₂ para asegurar la estabilidad de la preparación. La composición de la NP puede ser variable, con distintas soluciones de aminoácidos, emulsiones lipídicas que combinan diferentes ácidos grasos y opcional concentración de glucosa.

La elección de la modalidad de NP debería establecerse de forma individualizada, en base a los requerimientos nutricionales, cuadro clínico, necesidad de restricción de volumen, fallo de órganos, disponibilidad de accesos venosos y la duración prevista del soporte nutricional.

1. La NP debe implementarse en pacientes con contraindicación o intolerancia a la NE a lo largo de los días 3-7 de ingreso, aceptándose su indicación temprana si existe riesgo de malnutrición.


2. La NPT sólo debe administrarse por venas centrales que, con mayor calibre y elevado flujo sanguíneo, toleran una osmolaridad >850 mOsm/L.


3. Las ventajas de las NP multicámara “todo en 1” son: menor riesgo de contaminación bacteriana, menores errores en la preparación, mayor estabilidad de la mezcla.


4. No existe evidencia clara sobre la superioridad de determinadas emulsiones grasas intravenosas (EGIV) aunque se desaconsejan altas dosis de omega-6 como único aporte lipídico y parece beneficiosa una baja relación n6: n3.


5. Las soluciones estándar de AAs deben contener todos los aminoácidos esenciales y en grupos concretos de paciente críticos se aconseja también la suplementación de AA semi-esenciales (glutamina, taurina, histidina).


6. Los micronutrientes (vitaminas y elementos traza) deben adicionarse y ajustarse en cada paciente, algunos diariamente.

La nutrición parenteral (NP) nace en la década de los 60 como forma exitosa de provisión de nutrientes a pacientes que no podían alimentarse por vía oral ni enteral, con objeto de mejorar en ellos la estrecha relación existente entre el estado nutricional e inmunológico, y, consecuentemente, su pronóstico vital. Desde entonces su perfil de seguridad y eficacia ha ido mejorando de forma constante.
Actualmente, la utilidad e indicaciones de la NP están claramente establecidas y respaldadas por rigurosas Sociedades Científicas internacionales.
El objetivo de este capítulo es sintetizar la selección adecuada de pacientes que se beneficiarán de su utilización y los avances en su composición, en el conocimiento de las propiedades clínicas de los nutrientes, preparación farmacéutica, almacenamiento e infusión que han permitido superar las complicaciones y pobres resultados iniciales, haciendo de la NP una forma alternativa, segura y eficiente de alimentación para el enfermo crítico.

La NP está indicada en pacientes críticos en los que la NE esté contraindicada de forma absoluta, cuando no se tolere adecuadamente (Ver capítulo de NE) o cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados en su totalidad. No debe emplearse de rutina la NP en pacientes con tracto gastrointestinal intacto ni iniciarla hasta que se hayan agotado las estrategias razonables para mejorar la tolerancia a la NE.
Respecto al momento de inicio del soporte nutricional parenteral total (NPT) en pacientes críticos, se recomienda implementarla entre el día 3 - 7 de ingreso. La justificación es que la nutrición temprana completa se asocia con resultados desfavorables relacionados con la sobrecarga nutricional, sin diferencias clínicas cuando se administra NE o NP si el aporte nutricional es similar.
Constituyen una excepción los pacientes críticos con alto riesgo nutricional (NRS2002 ≥5, NUTRISCORE >6), malnutrición severa y sarcopenia, en los que se acepta proporcionar NP temprana en las primeras 24-48 horas de ingreso, tras haber sido resucitados, a dosis bajas y progresivas y bajo estrecha monitorización metabólica con objeto de evitar el síndrome de realimentación (Algoritmo 1).
La nutrición parenteral complementaria (NPC) consiste en administrar NP suplementando a la NE cuando ésta es insuficiente para cubrir el objetivo calórico-proteico y evitar así una deuda calórico-proteica negativa con efectos deletéreos en los pacientes. La ESPEN y Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC recomienda iniciar la NPC al cuarto día de ingreso si el paciente no tiene cubierto el 70-60% (respectivamente) de sus requerimientos calóricos totales por vía enteral (80% en pacientes desnutridos), una vez optimizados todos los intentos. También, se debe iniciar NPC cuando este porcentaje de requerimientos no esté cubierto durante 48 horas en cualquier momento de su evolución (Algoritmo 2). La ASPEN, por el contrario, indica su implementación a partir del día 7 de ingreso, individualizando su inicio más precoz en los pacientes malnutridos.
La NP periférica (NPP) estará indicada en 3 supuestos: paciente que no dispone de vía venosa central, situación transitoria y necesidades calórico-proteicas escasas.

VENA PERIFÉRICA: Su pequeño calibre y flujo sanguíneo lento condicionan que la osmolaridad de la NP tenga que ser inferior a 800-900 mOsm/L y el pH 6-7,4 a fin de evitar complicaciones locales como flebitis y trombosis. La osmolaridad de la NP disminuye si contiene, sobre todo, menor cantidad de aminoácidos y mayor volumen de dilución, por lo que la NP periférica (NPP), que se puede infundir por estas vías, será de menor valor nutricional y gran volumen. Se emplean catéteres cortos, de 14-26 G, habitualmente en las venas del antebrazo basílica y cefálica. Cuando es necesaria su utilización durante más de 6 días son recomendables los catéteres de línea media, de similar grosor y longitud de 25 cm, que alcanzan la vena axilar. El material del que se fabrican los catéteres es el poliuretano y la silicona. La ventaja de estos accesos es su fácil colocación y bajo coste. El inconveniente es que la NPP difícilmente cubrirá las necesidades nutricionales completas del paciente.

CIRCULACIÓN CENTRAL: Los catéteres alcanzan la porción distal de la vena cava o la aurícula derecha. Estos catéteres pueden ser: catéteres centrales de inserción periférica (PICC) o catéter venoso central (CVC). Los PICC se insertan en venas antecubitales y del brazo de grueso calibre: cefálica, basílica y braquial. Su diámetro es de hasta 14G y la longitud de 60-70 cm. Los CVC constituyen el dispositivo de elección para la administración de NP en UCI. Canalizan directamente las venas yugular, subclavia o femoral. Su longitud es de 15 a 60 cm, dependiendo de la distancia de la vena al corazón. Preferentemente debe emplearse la vena subclavia (menor tasa de infección) y en segundo lugar, la yugular derecha (menos trombosis y estenosis). Se recomienda su inserción guiada por ecografía.
El interior de estos catéteres es de poliuretano o silicona. Pueden tener hasta 3 luces para otras perfusiones o medicaciones; la luz de la NP no se empleará para otro fin.
La NP administrada por circulación central tiene osmolaridad superior a 900mOsm/l y cantidad de sustratos con los que cubre completamente las necesidades nutricionales. Como desventajas: mayor dificultad de colocación, gasto económico e infecciones del catéter.
El interior de estos catéteres es de poliuretano o silicona. Pueden tener hasta 3 luces para otras perfusiones o medicaciones; la luz de la NP no se empleará para otro fin. La NP administrada por circulación central tiene osmolaridad superior a 900mOsm/l y cantidad de sustratos con los que cubre completamente las necesidades nutricionales. Como desventajas: mayor dificultad de colocación, gasto económico e infecciones del catéter.
Cuando la NP se necesita a largo plazo > 30 días) se optará por catéteres tunelizados (tipo Hickman® o Groshong®, en adultos) o implantados, con reservorio o puerto (Port a Cath®), para disminuir infecciones y extrusiones. Los primeros recorren un túnel subcutáneo de 10-15 cm, creado habitualmente en la cara anterior del tórax, hasta alcanzar la vena subclavia o yugular. Están fabricados con silicona y un manguito de dacrón los ancla cercanos al punto de inserción. Los reservorios son pequeñas cámaras de plástico o titanio alojadas en un bolsillo quirúrgico subcutáneo que conecta directamente con la vena central mediante un catéter de silicona. A la cámara se accede mediante punción. Son de muy larga duración.

La preparación de la NP debe realizarse en cabinas de flujo laminar horizontal del Servicio de Farmacia del Hospital, asegurando condiciones de máxima esterilidad: :

• En BOLSAS UNICAMERALES de capacidad variable, en las que se van incorporando los nutrientes prescritos de forma individual al paciente.
• En BOLSAS MULTICAMERALES “2 en 1” y “3 en 1” que tienen los macronutrientes en compartimentos independientes, lo cual evita su degradación y aumenta la estabilidad y tiempo de conservación hasta su uso. Las 3 en 1 incluyen emulsión grasa intravenosa (EGIV). Habitualmente estas bolsas son fabricadas por la industria; pueden contener o no electrolitos. Disponen de puertos para ajustar aportes de electrolitos diariamente y sumar oligoelementos y vitaminas.

En las bolsas multicamerales, la preparación de la NP implica la rotura mecánica del sellado de la cámara en el orden descrito y agitación manual del contenido. De esta manera, y a diferencia de las unicamerales, se disminuye la manipulación y así la posibilidad de errores de preparación de la fórmula y riesgo de infección o transferencia de otras partículas (restos de vidrio, fibras de algodón..), lo que supone ventajas económicas y mayor seguridad para el paciente.
Respecto al material con el que se fabrican las bolsas, debe ser inerte (evitando la adsorción de compuestos plásticos a la NP), impermeable al O2 y fotoprotector, ya que ácidos grasos y las vitaminas se alteran por peroxidación, reacción que es catalizada por la luz UV. El tipo de bolsas UNICAPA, de Etil Vinil Acetato (EVA) permite el paso de O2 a su interior. Las bolsas MULTICAPA las forman 3 o más capas de polímeros inertes y una externa impermeable al O2 y al vapor de agua, parcialmente fotoprotectora. Ambos tipos, por tanto, requerirán de una bolsa adicional protectora de luz.
El tiempo de administración no debe ser mayor de 24 horas ya que la temperatura ambiente favorece los precipitados de oxalato cálcico y la contaminación por bacterias u hongos de las EGIV. En su preparación o durante la infusión, se emplearán filtros de 1,2 micras para impedir el paso de complejos deletéreos a la circulación y embolias pulmonares. Las bombas de infusión aseguran una velocidad constante.
La bolsa externa de la NP debe ser transparente y llevará una etiqueta con los datos del paciente y fórmula.

Las fórmulas nutricionales deben aportar energía asegurando que el organismo utilice el Nitrógeno de forma efectiva. Para ello, en el paciente crítico la NP tendrá una relación entre calorías no proteicas/proteicas del 80-100:1, incluso menor en los primeros 3 días (máximo catabolismo).

AMINOÁCIDOS (AA): Se utilizan soluciones estériles de AA libres en su forma levógira, metabólicamente activa. El nitrógeno de los aminoácidos esenciales (AAE) se recicla parcialmente para producir AA no esenciales, de modo que su metabolismo induce menor elevación de urea. Soluciones disponibles:

• AA estándar para adultos: según el patrón de las proteínas de alto valor biológico, como el huevo, por lo que incluyen todos los AA esenciales (AAE/AA totales 3,19). Contienen un 26-50% de AA esenciales y 18-25% de AA ramificados (AAR).
• AA para la encefalopatía hepática: Contienen una mayor concentración de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina, valina) y menos de AA aromáticos y metionina. El objetivo es corregir el aminograma patológico de estos enfermos caracterizado por una elevación de AA aromáticos que actúan como neurotransmisores depresores del sistema nervioso central.
• AA enriquecidos en cisteína, tirosina y serina. Destinados a pacientes con aumento del catabolismo proteico en los que el músculo es incapaz de sintetizarlos a partir de sus precursores metionina, fenilalanina, glicina.
• AA enriquecidos con AAR: Respecto a las estándar, aumentan su proporción hasta el 36-45%. Su objetivo es aportar sustratos para mejorar el balance nitrogenado en situaciones de elevada proteólisis muscular, pero los estudios clínicos muestran resultados variables y no concluyentes.
• AA enriquecidos con glutamina: condicionalmente esencial en situaciones de estrés. En forma de dipéptidos es hidrosoluble: glutamina-alanina y glutamina-glicina. Una dosis nutricional se considera beneficiosa en términos generales en el paciente crítico sin fracaso multiorgánico, fallo renal ni hepático. Las soluciones contienen también Arginina en situaciones de strés, si bien la evidencia clínica no es firme y el organismo podría sintetizarla a partir de la Glutamina. (Ver capítulo de Farmaconutrientes).
• AAE para la insuficiencia renal: El objetivo es disminuir el aporte de nitrógeno, ya que el resto de AA se pueden sintetizar endógenamente. Sin embargo, estas ventajas no se han confirmado, y pueden provocar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica, por lo que están en desuso. Desde el GTMyN de la SEMICYUC, se considera que no existe evidencia para recomendar un perfil específico de aminoácidos en el enfermo renal ni en pacientes críticos con fallo renal agudo, especialmente en aquellos con mayor hipercatabolismo o con necesidad de TCRR.

HIDRATOS DE CARBONO: Principal fuente de energía para el organismo. Actualmente se utiliza la glucosa, el monosacárido más fisiológico y económico. Existen soluciones con concentraciones del 5- 70%. Se recomienda un aporte no superior a 3,5 g/kg/día, con objeto de promover la lipolisis.

LÍPIDOS: Son parte esencial de la NP porque aportan energía y ácidos grasos esenciales linoleico (LA) y alfa-linolénico (ALA). Se recomienda un aporte de lípidos no superior a 1,5 g/kg/día, y preparaciones al 20% para reducir el aporte de fosfolípidos (actúan como emulgentes). Tipos de EGIV:

• 1^era generación: Triglicéridos de cadena larga (LCT) procedentes del aceite de soja, con elevado contenido de ácidos grasos esenciales (60%); por los ácidos n-6 se considera proinflamatorio.
• 2^a generación (mixtas): Los MCT aportan estabilidad y rápida disponibilidad enérgética. Se distinguen:nLCT/MCT: Mezcla de triglicéridos de cadena larga (soja) y media (coco o palma) al 50%. Lípidos estructurados: Se obtienen de la hidrólisis del aceite de soja y coco (64% soja y 34% coco) y posterior reesterificación al azar. Aumentan la producción de cuerpos cetónicos.
• 3^era generación: Enriquecidas en ácido oleico (80% aceite de oliva / 20% aceite de soja). El ácido oleico (n-9) tiene alta resistencia a la peroxidación y menor acción proinflamatoria. Aportan abundante vitamina E.
• 4^a generación: elevada proporción de ácidos grasos n-3 (EPA y DHA) procedentes del aceite de pescado, que son precursores antiinflamatorios.

ELECTROLITOS: Diariamente 1-2 mEq/kg de K y Na, salvo contraindicación. 10-15mEq de Ca, 8-20 mEq de Mg, 20-40 mmol de P y las cantidades ajustadas de Cloro y acetato para mantener el equilibrio ácido-base.

VITAMINAS: Las recomendaciones publicadas por ESPEN en 2022 sobre aportes diarios de micronutrientes en NPT del paciente crítico resumen:

• VITAMINAS LIPOSOLUBLES: A 1100 mcg; D3 1000UI; K 1-10 mg; E 20 mg.
• VITAMINAS HIDROSOLUBLES: B1(tiamina)100-200mg; B2(riboflavina)10mg; B3(niacina) 40 mg; B5 (ácido pantoténico)15mg; B6 (piridoxina) 6 mg; B7 (biotina) 60 mcg; B9(ácido fólico) 600-1000 mcg; B12(cianocobalamina) 5 mcg; C (Ácido ascórbico) 200-500mg.
  Dosis de B1 (300 mg/día) 3 días consecutivos en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación.

OLIGOELEMENTOS: Cr 15mcg; Cu 0,5-1mg; Fe 1mg; Mn 55mcg; Se 60-100ug; Zn 6-12 mg.
No obstante, el aporte de multivitaminas y elementos traza debe realizarse diariamente y monitorizarse cada 7 días tras el inicio de la NP.

AGUA: La NP también aportará un volumen diario de H2O que oscilará entre 25-40ml/kg/día, dependiendo del tipo de nutrición y de las necesidades de cada paciente crítico.