Existen diferentes tipos de dietas de nutrición enteral (NE) disponibles en el mercado farmacéutico que se presentan como fórmulas nutricionalmente completas, suplementos y módulos nutricionales. Las fórmulas de NE están habitualmente compuestas por macronutrientes, tales como proteínas enteras y aminoácidos especiales (arginina, glutamina o ramificados), hidratos de carbono (mono y disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos), y lípidos (triglicéridos de cadena larga, triglicéridos de cadena corta y ácidos grasos omega-3), y por micronutrientes (vitaminas y oligoelementos). Además, algunas aportan fibra, tanto fermentable como no fermentable. El criterio principal de clasificación es el que hace referencia a la administración proteica, estableciéndose tres grupos según la forma en que esta se aporta (poliméricas, oligoméricas y monoméricas), y dos subgrupos según su porcentaje, (normoproteicas e hiperproteicas). La densidad calórica, la osmolaridad y la presencia o no de fibra son criterios secundarios de clasificación. Asimismo, se dividen en fórmulas generales y específicas según su indicación. En el paciente crítico, las de mayor utilización son las fórmulas poliméricas hiperproteicas, con o sin fibra, con carácter general, y las fórmulas específicas cuando se considera que predomina la patología sistémica o de un órgano.
La nutrición enteral (NE) es la ruta de elección en la terapia médica nutricional del paciente crítico en aquellos pacientes incapaces de ingerir nutrientes, o de hacerlo en cantidad suficiente, mediante la vía oral. Existen diferentes tipos de fórmulas comercializadas que se clasifican según las diferentes características de su composición. Estas fórmulas, algunas de las cuales han sido diseñadas para situaciones clínicas determinadas, tienen como objetivo alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de ingesta, digestión, absorción y/o metabolización de los nutrientes mediante vía oral, y/o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales condicionados por su situación clínica. La administración de dichas fórmulas de NE debe realizarse bajo supervisión médica para asegurar su correcto uso y evitar complicaciones derivadas de la misma.
Son macromoléculas de elevado peso molecular, componente funcional y estructural principal de las células y con numerosas funciones (p.ej., fuente de nitrógeno y energía). Los aminoácidos constituyen la materia prima para la síntesis de las proteínas.
Algunas fórmulas enterales están enriquecidas con aminoácidos (p.ej., glutamina, arginina y ramificados) que pueden favorecer determinadas funciones metabólicas, actuando como farmaconutrientes. Este efecto beneficioso puede potencialmente reducir la incidencia de complicaciones mejorando la inmunidad, la cicatrización, etc., especialmente en el paciente crítico y en el post-operado de cirugía mayor (p.ej. cirugía oncológica).
Constituyen el grupo de biomoléculas más abundantes en la naturaleza. Los azúcares monosacáridos (p.ej. glucosa, fructosa, galactosa), disacáridos (p.ej., sacarosa, maltodextrinas y los fructooligosacáridos), y oligosacáridos (3 a 10 unidades de monosacáridos) constituyen los carbohidratos simples, y suelen ser de absorción rápida (índice glucémico elevado). Los carbohidratos complejos están constituidos por los polisacáridos, que son polímeros lineales de glucosa y dextrinomaltosa de baja osmolaridad y absorción lenta. Son los macronutrientes y fuente de energía principal en la mayoría de las fórmulas, aportando habitualmente entre el 50 y el 70% del aporte calórico no proteico. En la mayoría de los casos se usan mezclas de polisacáridos y oligosacáridos para favorecer la absorción lenta y un mejor control glucémico.
Conjunto heterogéneo de moléculas orgánicas, que tienen en común su insolubilidad, en agua y su solubilidad en disolventes orgánicos. Tienen función energética, estructural y reguladora. En nutrición artificial se utilizan básicamente los triglicéridos de cadena larga, de cadena media, y los omega-3 para aumentar la producción de eicosanoides de las series 3 y 5, con capacidad antiinflamatoria en oposición a los omega-6.
Compuestos de origen vegetal de naturaleza heterogénea que son metabolizados por las enzimas digestivas en el intestino delgado (no digeribles). Se clasifican en:
La mayoría de las fórmulas los proporcionan en cantidad adecuada para la población adulta general. Las fórmulas para fracaso renal o hepático pueden contener un aporte reducido debido a que sus niveles pueden acumularse en dichas patologías. Las fórmulas con una elevada composición de farmaconutrientes frecuentemente adicionan vitaminas, en especial A, C y E, así como oligoelementos, tales como el selenio y el zinc.
Los parámetros utilizados para clasificar las fórmulas existentes, se basan en las proteínas, tanto en su fuente como en su porcentaje, densidad calórica, osmolaridad y presencia de fibra. Desde el punto de vista clínico, el criterio principal es el que hace referencia a la administración proteica, estableciéndose tres grupos según la forma en que esta se aporta: poliméricas, oligoméricas y monoméricas, y dos subgrupos según su porcentaje, normoproteicas e hiperproteicas, siendo la densidad calórica, la fibra y la osmolaridad criterios secundarios o complementarios.
También denominadas fórmulas estándar. Son aquellas que contienen los macronutrientes de forma completa o intacta, no hidrolizados. La fuente de hidratos de carbono se obtiene de dextrinomaltosa y la lipídica de triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM). La fuente proteica más frecuente procede de la leche (caseinato sódico y cálcico) y de la soja. Son las fórmulas indicadas de inicio en pacientes que precisan NE y tienen un intestino funcionante, capacidad digestiva adecuada y absorción suficiente. La mayoría se presentan en forma líquida y existen fórmulas con y sin fibra.
Fórmulas poliméricas normoproteicas. Contienen un 40-50% de su valor calórico total en forma de hidratos de carbono, un 30-35% en forma de lípidos y menos 18% en forma de proteínas. Según la densidad calórica pueden ser:
Fórmulas poliméricas hiperproteicas. Contienen >18% del valor calórico total en forma de proteínas, 45-55% de hidratos de carbono y 23-30% de grasas. Es considerada la fórmula más utilizada en el paciente crítico. Pueden ser normocalóricas o hipercalóricas.
Sus proteínas se encuentran hidrolizadas total o parcialmente en forma de péptidos pequeños o aminoácidos libres. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de disacáridos u oligosacáridos y suponen más del 50% del aporte calórico siendo pobres en lípidos (20-25%). Están indicadas en pacientes con una capacidad de digestión y absorción insuficiente. Pueden ser peptídicas normoproteicas o hiperproteicas o monoméricas. Según la densidad calórica pueden clasificarse en: hipocalóricas, normocalóricas e hipercalóricas.
Fórmulas oligoméricas o peptídicas . También denominadas semi-elementales. En ellas, los macronutrientes se encuentran hidrolizados para facilitar su absorción. Las proteínas se hidrolizan en péptidos de cadena pequeña (2-6 aminoácidos) y la fuente de grasa incluye TCM y/o lípidos de aceite de pescado. Se emplean en pacientes que no toleran las dietas poliméricas por estar disminuida su capacidad de absorción o que han demostrado intolerancia gastrointestinal.
Fórmulas monoméricas o elementales. En esta fórmula, las proteínas se encuentran en forma de aminoácidos libres. Su absorción y tolerancia es más lenta que en las peptídicas. Son normoproteicas. Sus indicaciones son muy reducidas.
En la Tabla 1 se exponen las principales características de las fórmulas generales.
Las dietas estándar no son adecuadas porque presentan baja densidad energética y contenido excesivo de sodio, potasio y fosfatos. No deben utilizarse mezclas de aminoácidos compuestas exclusivamente por aminoácidos esenciales e histidina. El aporte en pacientes con fallo renal con manejo conservador se realiza con dietas hipoproteicas de alto valor biológico (6-11% del valor calórico total) con una relación kcal no proteicas por gramo de nitrógeno mayor de 200. Son ricas en hidratos de carbono (40-70% del valor calórico total) y bajas en colesterol. Bajas en fosfatos, sodio y potasio.
En los pacientes sometidos a técnicas de reemplazo renal existe mayor pérdida proteica, aportando las dietas específicas entre un 15-18% de calorías en forma de proteínas; son formas poliméricas concentradas (1,8-2,5 kcal/ml). Son también bajas en fosfatos, sodio y potasio. Conviene considerar enriquecer las dietas con glutamina endovenosa (contraindicada en el fallo renal no dializado).
Actualmente se considera que la insuficiencia hepática no es un factor fundamental para determinar la pauta nutricional, debiéndose adaptar a la situación de estrés metabólico. La malnutrición es un hallazgo frecuente en pacientes con esta patología, afectando de forma negativa a la evolución y pronóstico del trasplante.
Las fórmulas específicas son ricas en aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y en hidratos de carbono (hasta un 70% de las calorías) (pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia). No está contraindicado el aporte de grasa, presentando triglicéridos de cadena media. Su densidad calórica es de 1,3 kcal/ml. Menos cantidad de sodio.
Se trata de fórmulas normoproteicas (17% del valor calórico total) y con una densidad calórica de 1,5 kcal/ml. Atendiendo a la consideración clásica del incremento en la producción de CO2, un 55% de las calorías son en forma de grasas (mezcla de aceites vegetales con ácido oleico y triglicéridos de cadena media) y menos del 30%, hidratos de carbono. Las fórmulas específicas del SDRA añaden farmaconutrientes como el ácido omega-3 (ácido eicosapentaenoico o EPA) y el ácido gamma linoleico (GLA), con probable papel en la modulación de la respuesta inflamatoria, si bien, no hay gran evidencia al respecto por lo que su uso no está recomendado.
Consiguen un mejor control glucémico, mejor control de la horquilla o variabilidad de glucemia y menor necesidad de insulina. Encontramos dos tipos de fórmulas:
Se ha constatado en pacientes críticos con diabetes y/o hiperglucemia de estrés que su administración mejora el control glucémico y reduce las necesidades de insulina.
En la Tabla 2 se exponen las principales características de las fórmulas específicas.
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