La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. Entre el 30%-50% en de los pacientes hospitalizados presentan algún grado de desnutrición, lo se traduce, además, en un aumento de la estancia hospitalaria y de la morbimortalidad. El tratamiento médico nutricional (TMN) debe estar integrado en el plan terapéutico de estos pacientes, si bien es cierto que, todavía en la actualidad, la gran mayoría no reciben la atención nutricional adecuada. El primer paso para un apropiado TMN consiste en una evaluación del estado nutricional. Los parámetros existentes en la actualidad tienen utilidad para evaluar personas sanas y/o en situación estable, pero se ven interferidos por los cambios metabólicos derivados de eventos inflamatorios agudos y su tratamiento, así como por las comorbilidades (inflamación crónica), por lo que su valor es más cuestionable.
Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria cuyo objetivo es limitar el proceso y conseguir la curación. Dicha respuesta va a depender de la intensidad o duración de la noxa, de la respuesta del huésped y del estado nutricional previo del paciente entre otras causas. Los cambios fisiopatológicos que tienen lugar en el paciente grave durante la fase aguda de la enfermedad, pueden conducirle a una alteración de la composición corporal y funcionalidad de los tejidos. Sin un adecuado TMN esto dará lugar a estado de desnutrición o agravamiento de una desnutrición previa. La DRE oscila entre el 30%-50% de los enfermos hospitalizados y hasta un 85% en los pacientes de UCI. Sin una adecuada evaluación nutricional la DRE pasará desapercibida y/o infradiagnosticada, el TMN podría no ajustarse a las necesidades de cada paciente y todo ello tendrá un impacto en el pronóstico.
Actualmente no existe un consenso claro para definir el concepto de desnutrición. Podríamos aceptar como definición de desnutrición, el resultado de un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de macro y micronutrientes que da lugar a cambios funcionales y cambios en la composición corporal que finalmente derivarán en consecuencias adversas para la evolución clínica.
La Iniciativa Global de Liderazgo en Desnutrición (GLIM), ha desarrollado un consenso mundial en torno a los criterios básicos de diagnóstico de la desnutrición en adultos en entornos clínicos . Los criterios GLIM son de dos tipos: fenotípicos y etiológicos. El diagnóstico de desnutrición requiere al menos que se cumpla un criterio etiológico y otro fenotípico .
La evaluación del estado nutricional nos permite identificar qué pacientes están desnutridos y en qué grado, a la vez que se detectan a aquellos que requieren una intervención nutricional más específica. Debe ser una práctica universal, precoz, sencilla de aplicar, basada en la mejor evidencia posible y adaptable a las diversas circunstancias clínicas (edad, sexo, gravedad de la enfermedad). La detección de un paciente en riesgo nutricional deberá seguirse de una valoración nutricional completa, plan terapéutico individualizado y monitorización de la evolución.
Los parámetros utilizados para una evaluación nutricional deberían cumplir los siguientes requisitos: tener un valor normal en individuos bien nutridos y alterado cuando hay malnutrición, no debe modificarse por factores no nutricionales y ser sensible para que añada valor al diagnóstico nutricional indicando una tendencia positiva si el TMN está siendo el adecuado. Sin embargo, no existen marcadores ideales que cumplan todos estos requisitos, por lo que en la práctica, para una adecuada evaluación nutricional será necesario la interpretación conjunta de varios de los parámetros existentes (antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y pruebas funcionales de composición corporal)
La evaluación nutricional consta de 3 fases: Historia clínica, cribado nutricional y valoración nutricional.
Una anamnesis nutricional completa dentro de la historia clínica del paciente, enfocada en los cambios en la ingesta, hábito intestinal, peso, tratamientos etc. será fundamental para una adecuada valoración nutricional.
Sistema protocolizado, susceptible de ser aplicado a amplios grupos, que tienen como objetivo la rápida detección de personas desnutridas o que se encuentran en riesgo de desnutrición. Utiliza una metodología sencilla y herramientas limitadas. En el paciente crítico, no existe un consenso general: la SEMICYUC en sus guías publicadas en 2020, recomienda el NUTRIC SCORE modificado y el NRS 2002; mientras que las Guías ESPEN 2023 recomiendan utilizar el NRS 2002 o el MUST. Por otro lado, las Guías ESPEN 2023 para el manejo nutricional de los pacientes críticos establecen en su Recomendación 1: que “Todo paciente en estado Crítico que permanezca más de 48 horas en UCI se debe considerar en riesgo de desnutrición” (S1, fuerte consenso, 96%).
| MUST (Malnutrido Universal Screening Tools).[] |
| VSG (Valoración Subjetiva Global)[] |
| MNA (Mini Nutritional Assessement)[] |
| NRS (Nutritional Risk Screenning)[] |
| CONUT (Sistema de cribado para el Control Nutricional)[] |
| NUTRIC SCORE[] |
Sistema protocolizado que se aplica de forma individualizada y que tiene como objetivo la realización de un diagnóstico completo, concreto y medible del estado nutricional.
| VALORACIÓN NUTRICIONAL HISTORIA CLÍNICA |
| PARÁMETROS |
| ANTROPOMÉTRICOS Evalúan y detectan la malnutrición preexistente al ingreso del paciente crítico, pero no son válidos como parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico. Su medida debe ser obligatoria. [Tabla 4 ] |
| BIOQUÍMICOS Se encuentran interferidos por la respuesta del organismo en la fase aguda e influenciados por trastornos no nutricionales en los pacientes críticos; por eso su interés en la interpretación del estado nutricional es limitado. [Tabla 5 ] |
| ESTIMACIÓN FUNCIONAL Analizan la fuerza muscular, tanto de forma activa (fuerza muscular respiratoria, capacidad de aprehensión) como pasiva (respuesta a contracción y relajación muscular frente a estimulaciones eléctricas). En el paciente crítico los test de función muscular pueden estar alterados por factores muy diversos: uso de sedo-analgesia o la existencia de polineuropatías |
| FUNCIÓN INMUNOLOGICA La disminución en el recuento total de linfocitos (<1500), el índice de CD3/CD4 (<50) y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada, se han relacionado con la malnutrición. En el paciente crítico, estos parámetros pueden estar alterados por un gran número de situaciones clínicas o por la administración de fármacos, por lo que su interpretación debe ser cautelosa |
| MEDICIÓN COMPOSICIÓN CORPORAL Los cambios en la composición corporal pueden afectar negativamente a la recuperación del paciente. Se requiere no solo identificar a los de alto riesgo, sino también cuantificar la pérdida muscular mediante medidas objetivas. [Tabla 6 ] |
Esta evaluación debe realizarse:
Vademécum